Une manifestation de défense de la science contre les attaques de l'administration Trump en marge de l'édition 2025 de la Croi de San Francisco. Photo : Brooke Anderson.

Par Jean-François Laforgerie

Lutte contre le sida :
Trump sonne la fin !

Dès son arrivée à la Maison Blanche, en janvier dernier, Donald Trump a lancé son opération de démolition de l’État fédéral dans tous les secteurs, y compris ceux de la santé et de l’aide internationale au développement. Secondé par Elon Musk à la tête du Doge, une agence de « l’efficacité gouvernementale », et d’une administration aux ordres, le président américain a coupé dans les crédits, taillé brutalement dans les effectifs et gelé les financements de l’Usaid (agence d’aide américaine au développement) et du Pepfar (Plan présidentiel d’urgence de lutte contre le sida). Personne n’a vu venir le coup. Désormais, deux structures, actrices majeures de la lutte contre le sida et les grandes pandémies dans le monde, sont à l’arrêt. Les conséquences désastreuses se font déjà sentir.

« America First ». Le mantra trumpiste est à l’œuvre. Ce mot d’ordre définit désormais la politique américaine, y compris en matière de santé (santé mondiale comprise) et d’aide internationale au développement. Cette vision a eu pour conséquence, mi-janvier, le gel (annoncé pour 90 jours) de l’aide publique au développement distribuée par l’agence américaine Usaid. C’est d’emblée la panique aux États-Unis comme dans les quelque 100 pays qui en sont bénéficiaires. L’Usaid finance de très nombreux projets dans beaucoup de domaines, comme la santé ― dont la lutte contre le sida. Son budget annuel est d’environ 50 milliards de dollars. Une « dérogation » est cependant accordée à la lutte contre le sida, mais le soulagement est de courte durée car cette dérogation s’applique sous conditions. Et puis, le mal est fait : la décision a déjà fragilisé la réponse au VIH dans plusieurs pays. Des programmes ont été mis en suspens, des personnels locaux licenciés, des ONG ont fermé leurs portes, des difficultés d’accès aux traitements se font jour, des gouvernements sont contraints de rassurer les populations quant à l’accès aux ARV, etc. D’autant que si le gel a été présenté comme temporaire par l’administration Trump sur le mode : « On arrête tout pendant 90 jours et on voit pour la suite », dans les faits, l’agence a été démantelée en grande partie. De nombreux-ses salariés-es aux États-Unis ou faisant partie des équipes dans les pays concernés ont été renvoyés-es (licenciements, rapatriement des équipes, fin des contrats locaux, etc.). Début février, Donald Trump s’en est expliqué dans cette formule : « L’Usaid est dirigée par des extrémistes qu’il faut virer avant de décider quelle suite donner à ses activités ». De son côté, Elon Musk, a expliqué voir en l’Usaid : « une organisation criminelle spécialisée dans le blanchiment d’argent », qu’il a accusée de « mener les basses œuvres de la CIA » et de « censure sur internet » ; un discours largement tiré des complotistes de l’extrême droite américaine, très en cour à la Maison Blanche.

Le 28 janvier, des dérogations au gel ont été effectivement prises. Elles portent sur les médicaments essentiels à la survie (dont les ARV), des services médicaux, l’alimentation, l’habitat, etc. Mais ces dérogations ne sont possibles que si les structures concernées respectent scrupuleusement certaines règles. Pour en bénéficier, il leur est interdit de mener des activités concernant les IVG, la planification familiale, d’organiser des conférences ou d’y participer ou de mener des programmes liés au genre ou à « l’idéologie DEI (pour diversité, équité, inclusion) », des chirurgies de transition, etc. Autrement dit, une ONG de lutte contre le sida qui distribue des ARV à des femmes enceintes pourra bénéficier de la dérogation, mais si, parallèlement, elle propose des ateliers de planification familiale, voire un accompagnement médico-social pour les femmes trans, la dérogation ne s’appliquera pas et elle ne pourra même plus distribuer des ARV, faute d’en recevoir.

Un effet domino

Dans de nombreux pays, notamment en Afrique ― continent où 60 % des 630 000 cas de décès annuels des suites du sida se produisent ―, la réponse du VIH est très dépendante du soutien international, notamment américain. Au Sénégal, par exemple, l’Usaid finance une partie de la lutte contre le VIH. Le Pepfar et le Fonds mondial y sont les principaux bailleurs de la riposte au VIH. Le Fonds mondial finance 50 % des achats d’ARV du pays. Or, le Fonds mondial est lui-même financé par l’aide américaine. L’arrêt de l’Usaid, le gel du Pepfar, le potentiel désengagement du Fonds mondial constituent une menace directe sur l’approvisionnement en ARV du pays. Un exemple parmi d’autres. En Afrique du Sud (pays où huit millions de personnes vivent avec le VIH), les coupes budgétaires américaines ont, entre autres, mis à l’arrêt des essais vaccinaux, sur le point d’être testés sur l’humain. Ces essais font partie d’un vaste programme de développement de vaccins contre le sida (baptisé Brilliant) entièrement financé par l’Usaid à hauteur de 45 millions de dollars. Personne ne sait si le programme pourra reprendre.
Au Eswatini, ancien Swaziland, un pays d’Afrique australe, l'Usaid couvrait la quasi-totalité des dépenses liées au VIH. À la suite du gel décidé par Donald Trump, des dizaines de milliers de personnes risquent d'être privées d'accès à leur traitement. L’épidémie pourrait connaître une nouvelle flambée. Pourtant, l’Eswatini a été avec la Suisse, l'un des premiers pays à atteindre l'objectif « 95-95-95 » ― 95 % des personnes infectées par le VIH ont été diagnostiquées, 95% des personnes diagnostiquées sont sous traitement et 95 % des personnes sous traitement ont une charge virale indétectable. »  À une époque, le VIH a décimé la population de l'Eswatini. Les gens étaient infectés, ils tombaient malades et ils mouraient. En 2004, l'espérance de vie moyenne était tombée en dessous de 40 ans à cause du VIH. C'est là que Pepfar a débuté et que les traitements antirétroviraux sont devenus disponibles », a rappelé sur la RTS (Suisse) le docteur Christopher Makwindi, directeur de la Fondation Elizabeth Glaser au Eswatini. « Nous sommes arrivés à un point où nous voyons les effets de ces financements. L'espérance de vie est remontée à plus de 60 ans. Nous étions proches d'un contrôle de l'épidémie », explique le médecin. Et tout cela pourrait prendre fin.

Les craintes de l'Onusida

Le 19 février, l’Onusida a publié une contribution dénonçant « l'impact critique » du gel du financement du Pepfar en Amérique latine et dans les Caraïbes. Plus de vingt pays de la région dépendent de ces fonds pour fournir des traitements, des services de prévention et de soins. Malgré une dérogation (dont on a vu les contraintes) la « plupart des pays ont été confrontés à des perturbations dans leurs programmes de traitement du VIH », souligne l’Onusida. En Colombie et au Pérou, le gel a gravement affecté les personnes migrantes et réfugiées, dont la prévalence du VIH est estimée deux fois supérieure à celle de la population générale. En République dominicaine, même si le gouvernement garantit l’accès au traitement antirétroviral, la suspension du Pepfar a privé des milliers de personnes des services essentiels de lutte contre le VIH. Le Pepfar finance environ un tiers des services de soins du VIH, la Prep, les ressources humaines en santé et les réseaux de laboratoires du pays. « Haïti a vu un impact significatif sur sa réponse au VIH », explique l’Onusida. Le Pepfar couvre environ 60 % de la réponse nationale. « L’ordre d’arrêt de travail a semé le désordre dans la réponse, provoquant l’anxiété des 127 000 Haïtiens-nes vivant avec le VIH qui suivent un traitement », indique l’Onusida. De plus, le pays est confronté à une crise humanitaire et à la violence des gangs. L’escalade de la violence a d’ailleurs entraîné la fermeture de 39 % des établissements de santé, dont deux des trois principaux hôpitaux de la capitale. « L’accès aux soins de santé n’a jamais été aussi limité. La qualité des services de livraison de médicaments a également été affectée, environ 5 000 agents de santé ayant reçu l’ordre de cesser de travailler », indique le rapport de l’agence onusienne. L’Amérique latine est l’une des trois régions du monde où les nouvelles infections au VIH ont augmenté depuis 2010, avec une hausse de 9 %. On comprend l’urgence à revenir à la normale.
Selon l'agence onusienne, sans reprise de l'aide des États-Unis, et alors qu'aucun autre État n'a annoncé vouloir les remplacer, il y aura au cours des quatre prochaines années 6,3 millions de décès supplémentaires dus au sida. C'est « dix fois plus » qu'en 2023, a indiqué Winnie Byanyima, directrice exécutive de l’Onusida. « Nous risquons de perdre les progrès réalisés au cours des 25 dernières années. C'est très grave », a-t-elle prévenu.
 

Les conséquences pour les ONG de lutte contre le sida : l'exemple de Coalition PLUS

Aux aguets ! L’ONG Coalition PLUS (dont AIDES est un des membres-fondateurs) s’est beaucoup mobilisée depuis les annonces de l’administration Trump. Pas le choix, tant la « suspension de l’aide américaine plonge la lutte contre le VIH dans une crise sans précédent ». Il est vrai que ce « retrait brutal » a d’ores et déjà des « conséquences dramatiques ». Coalition PLUS y a d’ailleurs consacré une enquête. Depuis plus de 20 ans, les États-Unis sont le principal financeur de la lutte contre le VIH/sida dans le monde, avec des « investissements massifs » dans les pays les plus touchés par l’épidémie. Mi-janvier, tout s’arrête avec l’arrivée de Trump. « Cette décision brutale a plongé le secteur humanitaire dans le chaos, avec un impact particulièrement violent sur la lutte contre le VIH », souligne Coalition PLUS. Le budget de l’Usaid représentait jusqu’à maintenant 42 % de l’aide humanitaire mondiale. « Son démantèlement crée un vide abyssal, mettant en péril des milliers d’organisations de santé, qui se retrouvent sans ressources pour poursuivre leurs missions. Les ONG, les institutions de santé et les programmes d’aide aux populations vulnérables sont pris de court, forcés de fermer des centres de soins et de licencier des milliers de professionnels de santé », analyse Coalition PLUS.
« Ces coupes du jour au lendemain et sans alternative montrent indéniablement les limites de l’aide bilatérale, mais elles soulignent également les fragilités de l’aide internationale. À ce jour, l’investissement domestique des États [les propres ressources financières de chaque pays, ndlr] ne peut encore se substituer aux financements américains », souligne Inès Alaoui, responsable des Politiques internationales de santé pour Coalition PLUS. La brutalité du choc vient de là, il n’y a pas encore d’alternative à la « dépendance » à l’aide américaine.

Les coupes budgétaires américaines qui mettent à mal les deux piliers de la lutte contre le VIH que sont le Pepfar et Usaid font craindre le pire, d’autant plus s’il y a un effet indirect sur le Fonds mondial. L’investissement américain a porté ses fruits. Il a été crucial.
Son arrêt est un choc. Et Coalition PLUS d’énoncer : « Avec la suspension de ces financements, les conséquences sont immédiates et dramatiques :
- 20 millions de personnes sous antirétroviraux (ARV) sont menacées d’une rupture de traitement. Sans médicaments, leur charge virale risque d’augmenter, mettant leur vie en danger et favorisant la transmission du virus ;
- 90 % des prophylaxies pré-expositions (Prep) ne sont plus financées, exposant des millions de personnes à un risque accru d’infection ;
- Les cliniques et centres de soins ferment en cascade, faute de moyens pour acheter des médicaments ou payer le personnel. Des patients-es, hier encore pris-es en charge, se retrouvent livrés-es à eux-elles-mêmes, sans aucune alternative médicale.
« Les coupes de l’aide américaine ont des conséquences graves sur la lutte contre l’épidémie. On parle d’interruption des services et des traitements, d’une augmentation du nombre d’infections, d’un impact sur les services essentiels et d’une instabilité financière des associations », avance Inès Alaoui.
La décision de Donald Trump a un impact concret sur les associations du réseau Coalition PLUS. Elles ne sont pas épargnées. Certaines structures ont reçu l’ordre d’arrêter toute activité liée aux financements de l’Usaid, ce qui entraîne une « rupture brutale des services essentiels ».  « Les conséquences directes sont la fermeture ou la réduction massive des services de dépistage et de soins. Les tests VIH deviennent rares, et les patients séropositifs ne peuvent plus bénéficier de leur suivi médical, des pénuries de matériel médical et de traitements. De nombreuses associations signalent des stocks épuisés en préservatifs, tests de dépistage et Prep, ce qui augmente mécaniquement le nombre de nouvelles infections. » On assiste à un « effondrement des ressources humaines ». « La moitié des associations du réseau subissent des pertes partielles ou totales du financement de leurs équipes, entraînant des licenciements massifs. Ainsi, 497 postes sont totalement suspendus, 197 postes partiellement affectés et plus de 1 000 pairs-es éducateurs-rices sont privés-es d’indemnités », indique l’enquête de Coalition PLUS. Neuf structures du réseau sont particulièrement menacées. Elles dépendent à plus de 50 % des financements américains et risquent de disparaître définitivement si aucune solution de financement n’est trouvée rapidement.
« Nous voyons déjà les conséquences… Certaines personnes doivent être accompagnées, prises par la main pour aller chercher leur traitement. On devait payer leur transport, leur donner parfois de quoi manger. Mais maintenant, comment vont-elles faire ? Qui va s’occuper d’elles ? Le travail est arrêté. Il n’y a plus personne pour les aider, pour leur rappeler leurs soins, pour leur donner à manger en cas de besoin. Pendant ce temps, le virus continue de se propager », explique un pair éducateur d’une association membre de Coalition PLUS, cité dans l’enquête.

Des spécialistes du VIH mobilisés-es

En France, à l’occasion du lancement du dernier Sidaction (21 au 23 mars), le Pr Gilles Pialoux, chef du service des maladies infectieuses à l’hôpital Tenon (AP-HP) et vice-président de la Société française de lutte contre le sida (SFLS) a appelé lors d’une interview sur France Inter (21 mars), les pays européens à « pallier le désengagement américain » dans la lutte contre le sida. « On ne peut pas regarder le train passer », a-t-il expliqué en enjoignant les dirigeants-es européens-nes à faire « la même chose que concernant l’Ukraine ». En l’occurrence, il s’agirait de « renforcer la recherche que pouvaient faire les Américains et l’aide au développement bloquée. »
Quelques jours auparavant, plusieurs centaines de spécialistes du VIH (dont Françoise Barré-Sinoussi) avaient exhorté, dans une lettre adressée au secrétaire d’État Marco Rubio, les autorités américaines à rétablir leurs contributions à l’aide internationale (voir encart N°1, ci-dessous). Elles indiquaient que les coupes pourraient provoquer la mort d’environ six millions de personnes lors des quatre prochaines années. » Elles allaient même plus loin. Elles expliquaient que ces décisions budgétaires sont actuellement contestées en justice et que leur annulation par la justice serait possible, mais elles affirmaient : « On ne pourra pas revenir sur les souffrances et les morts qui sont d’ores et déjà en train de se produire ».

« La lutte contre le VIH est devenue, au fil des années, un modèle de coopération internationale exemplaire, qui a fait la démonstration que la bataille contre les grandes épidémies ne peut pas être gagnée pays par pays. Nous sommes stupéfaits de ce qui est en train de se passer, commentait dans les colonnes du Monde, en février dernier, le Pr Yazdan Yazdanpanah, directeur de l’Agence nationale de recherche sur le sida et les hépatites virales | Maladies infectieuses émergentes (ANRS | MIE). Les personnes contaminées qui contrôlaient l’évolution de la maladie grâce au traitement vont voir leur charge virale augmenter. Celles chez qui le virus était indétectable vont [possiblement] transmettre. »
Les prochaines semaines nous indiqueront si c’est le scénario catastrophe qui s’impose ou pas. Quoi qu’il en soit nombreux-ses sont les experts-es, les chercheurs-es, les militants-es et activistes qui pensent que le mal est déjà fait.

En complément :

Aide publique au développement, lutte contre le VIH : financements et résultats
Sur le plan international, l’aide publique au développement (APD) représentait 223 milliards de dollars en 2023. Les principaux pays donateurs ( le nom des organismes nationaux en charge de l’APD est entre parenthèses) étaient par ordre décroissant :
- les États-Unis (dont Usaid) : 55 milliards ;
- l’Allemagne (dont GIZ) : 35 milliards ;
- le Royaume-Uni (dont FCDO) :19,1 milliards ;
- le Japon (dont JICA) : 19 milliards ;
- la France (dont AFD) : 15,4 milliards.
L’année 2023 a été marquée par une forte hausse de l’aide à l’Ukraine et aux conséquences de la guerre avec la Russie (23 milliards de dollars en 2023).
La santé et l’aide humanitaire représentent respectivement 11 % et 14 % de l’aide publique au développement en 2023.

Les financements de la lutte contre le sida au niveau mondial proviennent de deux initiatives principales :
Le Pepfar (President’s Emergency Plan for AIDS Relief pour Plan d’urgence présidentiel de lutte contre le sida) est une initiative bilatérale (entre les États-Unis d’un côté et un pays partenaire de l’autre), créée aux États-Unis, à l’initiative du président George W. Bush, en 2003. Plus de 110 milliards de dollars y ont été investis par les États-Unis, depuis sa creation. Ce programme a pour objectif d’endiguer la propagation du VIH dans les pays les plus pauvres, majoritairement situés en Afrique. Depuis 2003, le Pepfar a permis de sauver 26 millions de vies. Grâce à cette initiative : 20 millions de personnes étaient sous ARV en 2023 ; 2,5 millions de personnes étaient sous Prep, cette même année et 83 millions de dépistages du VIH avaient été réalisés.

Le Fonds mondial de lutte contre le sida, le paludisme et la tuberculose (Fonds mondial) existe depuis 2002. C’est une initiative multilatérale (différents pays aident différents pays). Le Fonds mondial a reçu 50 milliards de dollars depuis 2002. Ce sont des dons des pays contributeurs. Depuis 2002, ces financements ont permis de sauver 65 millions de vies. Grâce à ce programme qui fonctionne par reconstitution des financements tous les trois ans : 25 millions de personnes étaient sous ARV en 2023 ; 7,1 millions de personnes avaient été traitées pour la tuberculose cette même année et 227 millions de moustiquaires permettant de lutter contre le paludisme avaient été distribuées en 2003.

Tuberculose : le gel de l'aide américaine met en danger des millions de vie 

« Des millions de vie en danger » a prévenu, le 5 mars dernier, l’Organisation mondiale de la santé (OMS) à la suite du gel des versements américains aux programmes de lutte contre la tuberculose ― maladie infectieuse la plus mortelle au monde. L’OMS estime que les efforts déployés à l’échelle mondiale pour lutter contre la tuberculose ont permis de sauver plus de 79 millions de vies au cours des deux dernières décennies. Ces avancées sont désormais menacées par la fin de l’aide américaine, dont dépendent de nombreuses organisations, en particulier dans les pays à revenus faibles ou intermédiaires. « Des coupes budgétaires soudaines menacent aujourd’hui de réduire à néant » les « progrès durement acquis » dans la lutte contre la tuberculose, « mettant en grand danger des millions de personnes, en particulier les plus vulnérables », a asséné l’OMS. Selon des données officielles (OMS, OCDE) : « Le gouvernement américain a fourni environ 200 à 250 millions de dollars par an en financement bilatéral pour la lutte contre la tuberculose au niveau des pays à revenus faibles ou intermédiaires », indique l’OMS. « Ce financement représentait environ un quart du montant total du financement des donateurs internationaux pour la lutte contre la tuberculose », précise l’OMS. « Toute interruption des services de lutte contre la tuberculose ― qu’elle soit financière, politique ou opérationnelle ― peut avoir des conséquences dévastatrices et souvent fatales pour des millions de personnes dans le monde », a souligné Tereza Kasaeva, qui dirige le programme mondial de lutte contre la tuberculose de l’OMS.

Qu'est-ce que Coalition PLUS ?

Union internationale d’organisations non gouvernementales communautaires de lutte contre le sida et les hépatites virales, fondée en 2008, Coalition PLUS regroupe 110 organisations intervenant dans 51 pays. L’association milite pour que les personnes infectées, affectées ou particulièrement vulnérables au VIH soient systématiquement placées au cœur des processus décisionnels, de réalisation et d’évaluation des programmes de santé qui les concernent.
Coalition PLUS contribue à l’amélioration de la riposte au VIH et à la transformation sociale à travers :
- des services directs (tels que le dépistage VIH et hépatites ou la distribution de traitements antirétroviraux) ;
- la recherche de mise en œuvre (avec un rôle prédominant des communautés dans son développement) ;
- le plaidoyer (pour faire avancer les droits des populations).
Plus d’infos ici : https://www.coalitionplus.org