Par Fred Lebreton

TPE : les nouvelles recommandations
des experts-es en France

Depuis le mois de juin 2024, l’actualisation des nouvelles Recommandations françaises de prise en charge du VIH, des hépatites virales, et des IST est publiée, chapitre par chapitre. Les travaux sont réalisés sous l’égide de l’ANRS ǀ MIE et du CNS (Conseil national du sida et des hépatites virales), sous le contrôle de la HAS (Haute autorité de santé) pour les chapitres ayant trait aux aspects de thérapeutique anti-infectieuse, curative et préventive. C’est le cas du chapitre « Traitement préventif post-exposition au VIH », publié en août 2024 sur le site du CNS. L’Actu vue par Remaides décrypte les infos essentielles à retenir.

Qu'est-ce que le traitement post-exposition (TPE) ?

En cas de rupture, de glissement, de non-utilisation de préservatif, de blessure ou de coupure avec un objet souillé de sang ou de sperme, de partage du matériel d’injection de drogues, vous pouvez demander à suivre un traitement post-exposition (TPE) qui peut vous éviter d'être infecté-e par le VIH. On l'appelle aussi parfois « traitement d'urgence » ou « traitement prophylactique ». Le TPE consiste en une prise d’une trithérapie (trois molécules antirétrovirales) pendant un mois afin d’empêcher une éventuelle infection en bloquant immédiatement la réplication du VIH. Le TPE doit être instauré le plus tôt possible ; idéalement dans les quatre heures suivant l'exposition au risque. Il n’est efficace que s’il est débuté dans les 48 h suivant l’exposition.

Dans quels cas le TPE est-il recommandé ?

Les experts-es mettent à disposition des professionnels-les de santé deux algorithmes d’indication au TPE, après exposition sexuelle ou après exposition au sang. Il est essentiel de connaître documenter le statut sérologique VIH, VHB, et VHC du-de la partenaire sexuel-le, quand cela est possible. En cas de statut inconnu pour le VIH, l’indication du TPE dépend de la prévalence de l’infection VIH non diagnostiquée dans la population à laquelle appartient le-la partenaire, ainsi que du niveau de transmission lié au type d’exposition.
Le TPE est recommandé pour la pénétration anale ou vaginale quand le ou la partenaire est HSH, personne transgenre ou usager-ère de drogues par voie intraveineuse. Il n’est pas recommandé pour la pénétration vaginale, sans sur-risque. Cette notion de sur-risque est définie ainsi par les experts-es : « On parle de « sur-risque » quand le partenaire appartient à un groupe où la prévalence du VIH non diagnostiqué est ≥ 1 % : personne originaire de zone de haute endémie (prévalence ≥ 1 %, dont certains pays d’Afrique subsaharienne et la Guyane), usager de drogue intraveineuse ; ou lorsque le rapport survient dans des circonstances où les données de la littérature ne permettent pas d’évaluer le niveau d’exposition, mais où un risque accru du VIH est possible : activité sexuelle en groupe, sous produits psychoactifs, violences sexuelles ».

Il n’y a pas de contre-indication au TPE pendant la grossesse ou l’allaitement. Compte-tenu du manque de données concernant l’usage de la doravirine ou du bictégravir chez les femmes enceintes ou allaitantes, le TPE recommandé en première intention est une association TDF/FTC + DTG (ténofovir disoproxil fumarate + emtricitabine + dolutégravir) ou TDF/FTC + RAL (ténofovir disoproxil fumarate + emtricitabine + raltégravir) en deux prises quotidiennes de 400 mg.

Le TPE n’est pas indiqué quand le-la partenaire vivant avec le VIH a une charge virale indétectable (car Indétectable = Intransmissible). Le TPE n’est pas non plus recommandé pour les fellations non protégées par un préservatif (une seule exception en cas de fellation réceptive [la personne qui suce, ndlr] avec un partenaire séropositif dont la charge virale VIH est supérieure à 1000 copies/mL, un TPE est à discuter au cas par cas).

Où peut-on obtenir un TPE ?

Actuellement, les traitements post exposition peuvent être prescrits en milieu hospitalier, en Centre gratuit d’information, de dépistage et de diagnostic (Cegidd) ou en centre de santé sexuelle d’approche communautaire (CSSAC). En dehors des heures d’ouvertures des services concernés ou si on en est éloigné, les structures d’urgence sont habilitées à prescrire et délivrer le TPE.  Si cela est possible, il est préférable de venir avec votre partenaire, ce qui facilitera pour le médecin l'évaluation du risque pris. Si votre partenaire est séropositif-ve, apporter ses derniers bilans sanguins est une bonne idée.

Dans l’attente de la confirmation de l’indication médicale d’un TPE, un kit d’urgence comportant trois à cinq jours de traitement doit pouvoir être remis à la personne qui demande un TPE 24 h/24 et 7 j/7 par les structures habilitées à prescrire les antirétroviraux, afin de ne pas retarder la mise sous traitement. Dans les services d’urgences, le démarrage du TPE ne doit pas être conditionné à un entretien médical préalable, que des infirmiers-es devraient pouvoir délivrer. Et d’autres recommandations encore sont faites pour l’accès au TPE, qu’il s’agit de faciliter pour les experts-es.

Quel suivi ?

Le traitement post-exposition recommandé en première intention est l’association de ténofovir disoproxil fumarate (TDF), lamivudine (3TC) ou emtricitabine (FTC) et de doravirine (DOR). Soit un comprimé unique quotidien de TDF/3TC/DOR (245/300/100 mg). Cette option combine l’avantage du comprimé unique et d’un coût réduit. Soit deux comprimés en une prise quotidienne de TDF/FTC (245/200 mg) et DOR (100 mg). Cette option a l’avantage d’un coût encore plus bas que le comprimé unique. Quand cela est souhaité, elle permet d’enchainer sur la Prep par TDF/FTC (ténofovir disoproxil fumarate + emtricitabine) en supprimant simplement le comprimé de DOR. La surveillance biologique après exposition au VIH, au VHB ou VHC nécessite : Un bilan initial comportant des sérologies pour le VIH, le VHB, le VHC ; une recherche des IST en cas d’exposition sexuelle, ainsi qu’une évaluation de la fonction rénale en cas de prescription d’un TPE (le TPE peut être débuté avant la réalisation du bilan initial) ; un seul bilan de contrôle ultérieur dont la date dépend du risque (VIH et/ou hépatites). Toute prescription de TPE — hors contexte d’exposition parentérale professionnelle [lorsqu’on se pique avec une aiguille, ndlr] — doit être une opportunité pour proposer la Prep à la personne exposée à un risque sexuel.