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Par Jean-François Laforgerie et Fred Lebreton 

Enrayer la pénurie des médicaments : comment faire ?

On l’attendait. La feuille de route (2024-2027) du gouvernement pour « garantir la disponibilité des médicaments » a été présentée par le gouvernement, le 21 février. Il faut dire qu’il y a urgence alors que les ruptures d’approvisionnement en pharmacies sont en hausse de 30 % en 2023. L’opposition n’est pas en reste et y va aussi de ses préconisations, à l’instar de la proposition de loi portée par la députée PS Valérie Rabault, discutée à l’Assemblée nationale, le 29 février dernier. La rédaction de Remaides fait le point.

Pénuries de médicaments et liste européenne de "médicaments critiques"

Ces dernières années, différentes initiatives ont été prises pour pallier les pénuries et autres ruptures de stocks de médicaments ; un phénomène qui inquiète les associations de patients-es, les autorités de santé et les acteurs-rices du secteur du médicament (firmes pharmaceutiques, grossistes, pharmaciens-nes…). Où en est-on aujourd’hui ?

En France, il y a un an, le gouvernement a lancé un comité de pilotage interministériel (ministère de la Santé et de la Prévention et ministère de l’Industrie) pour travailler sur un plan d’action pour prévenir les pénuries sur le plan national. Cela a débouché sur une première initiative : une liste de médicaments « essentiels » a été publiée à l’été 2023. Mais de nombreuses molécules manquaient et notamment aucun ARV n’était mentionné sur cette liste. La Société française de lutte contre le sida (SFLS) avait réagi en envoyant un courrier au ministère de la Santé et de la Prévention pour demander l’inscription explicite d’antirétroviraux sur cette liste, qui peuvent, eux-aussi, être l’objet de tensions d’approvisionnement.

Au niveau européen, la Commission européenne a publié, en décembre 2023, une liste de « médicaments critiques » en croisant les listes nationales respectives de six États membres (France, Allemagne, Espagne, Portugal, Finlande et Suède). Il ne s’agissait pas tant d’une liste de médicaments que d’une liste de substances actives. Cette liste européenne reflétait le caractère incomplet des listes nationales : par exemple, n’ont été retenues que les substances actives considérées comme critiques dans un tiers au moins des États membres. Autre problème, les associations de patients-es, de consommateurs-rices des produits de santé… ont été informées de la démarche, mais aucunement consultées, sous prétexte que les délais d’établissement de cette liste ne permettait pas ce travail, pourtant indispensable, de concertation. Dans tous les cas, deux cents spécialités y sont inscrites, dont plusieurs ARV (ce qui, curieusement, n’est pas le cas de la liste française). On y trouve des molécules comme l'emtricitabine, la lamivudine, l'abacavir, la nevirapine et la zidovudine. Manquent cependant les antiprotéases, les anti-intégrases ou le ténofovir…

Cette liste de médicaments doit être utilisée pour « faciliter et accélérer l'analyse par la Commission des vulnérabilités dans les chaînes d'approvisionnement des médicaments critiques qui sont inscrits sur la liste ». Ainsi, la Commission européenne et l'EMA (agence européenne du médicament), en collaboration avec les États membres, pourront recommander des mesures pour remédier à ces « vulnérabilités » (ruptures, pénuries…). Un point important : « Le fait qu'un médicament figure sur cette liste n'indique pas qu'il est susceptible de faire l'objet d'une pénurie dans un avenir proche. Cela signifie plutôt qu'il est essentiel d'éviter les pénuries de ces médicaments spécifiques, car leur indisponibilité pourrait entraîner un préjudice important pour les patients et poser des défis de taille aux systèmes de santé ».

Par ailleurs, les listes française et européenne ne s’excluent pas l’une et l’autre. Que va-t-il se passer maintenant ? En 2024, une « Alliance pour les médicaments critiques » devrait voir le jour. Elle serait pluripartite (industrie du médicament, autorités nationales, Union européenne, société civile). Elle aurait pour mission de développer des solutions pérennes pour répondre aux vulnérabilités actuelles de la chaine d’approvisionnement du médicament. Par ailleurs, la liste européenne actuelle a vocation à évoluer. Ainsi, la société civile a la possibilité de faire remonter à l’EMA (Agence européenne du médicament) les manques actuels de cette liste et d’indiquer les substances actives devant y être inscrites. De son côté, la Société française de lutte contre le sida (SFLS) avait réfléchi à une liste d’ARV transmise aux autorités françaises (ministère de la Santé et de la Prévention et ministère de l’Industrie. Elle comprend :

• l’association ténofovir + emtricitabine : base d’une trithérapie active contre le VIH, également indiquée en bithérapie dans le cadre de la Prep ;
• le XTC (lamivudine ou emtricitabine, selon le laboratoire) ;
• un inhibiteur non nucléosidique de la réverse transcriptase : doravirine ;
• deux anti-intégrases : dolutégravir et raltégravir ;
• un inhibiteur de protéase et son boost pharmacologique : darunavir et ritonavir.

En parallèle, une nouvelle liste a été préparée par treize sociétés savantes — dont la Spilf (Société de pathologie infectieuse de langue française), mais sans la SFLS. Elle prévoit un peu plus de spécialités que la première liste (celle produites par les ministères, cet été), mais toujours pas d'ARV, sans qu’on en comprenne les raisons. Surtout, elle a exclu les médicaments et produits de santé à usage préventif (exit les vaccins) alors que la liste de cet été prévoyait les vaccins contre les hépatites A et B.

Cette liste devrait être transmise par les sociétés savantes et la Direction générale de la santé à la Commission européenne d'ici peu. L’enjeu pour la société civile étant que figurent, dans cette liste transmise à l’Europe, les ARV. Si cela s’avérait impossible côté français, il resterait alors à jouer la carte de la prise en compte des ARV dans la voie de consultation de la société civile lancée par l'EMA. Côté français, une nouvelle réunion portant sur « la liste médicaments essentiels » était prévue début mars, dans les ministères concernés.

Pénuries de médicaments : une proposition de loi veut durcir les sanctions 

Le 29 février, l’Assemblée nationale a débattu d’une proposition de loi de la députée socialiste du Tarn-et-Garonne Valérie Rabault, visant à lutter contre les ruptures d’approvisionnement de médicaments, dont le nombre ne cesse de croître ces dernières années. « En cinq ans, les déclarations de rupture et de risque de rupture de stock déposées par les industriels pharmaceutiques auprès de l’Agence nationale de sécurité du médicament et des produits de santé (ANSM) ont triplé », rappelait récemment Le Monde. « En 2023, elles ont même battu un nouveau record, avec 4 925 signalements enregistrés », pointait le quotidien. Pour endiguer ce phénomène qui suscite la colère des patients-es, la députée (PS) Valérie Rabault a déposé, fin janvier, une proposition de loi ; « la première, stricto sensu, à être spécifiquement dédiée à ce sujet des pénuries de médicaments », a d’ailleurs expliqué la parlementaire.

Elle souhaite, via ce texte, « renforcer les obligations de constitution de stock » qui incombent aux industriels du secteur pharmaceutique. « Depuis le 1er septembre 2021, les laboratoires commercialisant des médicaments en France doivent disposer d’un stock de sécurité afin d’en garantir l’approvisionnement (…). Selon les médicaments, ces stocks doivent assurer une couverture des besoins nationaux pour des durées s’étendant d’une semaine à quatre mois. Mais, en pratique, peu de médicaments (422 spécialités sur plus de 12 000 autorisées et commercialisées en France) sont soumis au seuil maximal de quatre mois », critique la députée, citée par Le Monde.
Dans l’exposé des motifs, la députée indique que l’article 1er de sa proposition de loi propose « d’inscrire dans la loi une obligation de détenir un stock de sécurité « plancher », et non plus seulement un plafond. Concrètement, ce stock minimal obligatoire serait de quatre mois pour les médicaments d’intérêt thérapeutique majeur (MITM, dont les ARV), et de deux mois pour les autres médicaments, soit un doublement des obligations actuelles. L’idée est bien de relever le stock de sécurité « plafond » qui peut être demandé aux industriels, afin de mieux prévenir toute pénurie pour les médicaments. Ce stock de sécurité « plafond » serait de huit mois pour les MITM, et de six mois pour les autres médicaments, contre quatre mois maximum aujourd’hui quel que soit le médicament ».

Parallèlement, la proposition de loi prévoit de durcir les sanctions financières pouvant être prononcées par l’ANSM [Agence nationale de sécurité du médicament et des produits de santé, ndlr], à l’encontre des industriels en cas de manquement à leurs obligations, notamment celle relative aux stocks de sécurité. L’exposé des motifs note d’ailleurs à ce propos : « Le rapport de la commission d’enquête du Sénat sur la pénurie de médicaments et les choix de l’industrie pharmaceutique française, publié le 4 juillet 2023, relève que « les pouvoirs de sanction confiés à l’ANSM sont trop peu utilisés : l’Agence n’a pris que huit décisions de sanctions financières entre 2018 et 2022, pour un montant total de 922 000 euros. Aucune n’a été prise pour le motif d’une violation des obligations […] de constitution d’un stock de sécurité ». « Les sanctions ne sont aujourd’hui pas assez dissuasives », plaide d’ailleurs la députée Valérie Rabault. Comme le souligne Le Monde, si ces « propositions recueillent l’approbation de nombreuses associations de patients, qui réclament de longue date un durcissement des obligations et des sanctions, elles ne sont pas du goût des industriels pharmaceutiques, qui les jugent contre-productives. ».

France Assos Santé appelle à soutenir la proposition de Valérie Rabault 

La veille des débats à l’Assemblée nationale, France Assos Santé avait appelé les députés-es à voter pour cette proposition de loi, estimant que le texte représentait « une voie de plus, positive, pour endiguer cette crise interminable ». Une crise, suivie de près par le collectif, dont le Baromètre des droits des personnes malades (édition 2023) soulignait déjà l’ampleur : 37 % des personnes sondées déclarant avoir déjà fait face à une pénurie de médicaments, soit une hausse de huit points comparé à 2022. Une augmentation qu’a évidemment constatée l’Agence nationale de sécurité du médicament et des produits de santé (ANSM) qui rapporte une augmentation de plus de 30 % des signalements de ruptures de stock et de risques de ruptures par rapport à 2022. L’an passé, ces déclarations ont même battu un record, avec 4 925 signalements concernant les seuls médicaments à intérêt thérapeutique majeur (MITM). « Ça suffit ! Tous les leviers possibles doivent être actionnés pour sécuriser les stocks de médicaments et lutter contre ce fléau désormais endémique », a tonné France Assos Santé, qui a enjoint les députés-es « à voter en faveur de la proposition de loi Rabault » : « Ce 29 février, Mesdames et Messieurs les députés-es, saisissez-vous de l’opportunité qui vous est donnée de contribuer, grâce à cette proposition de loi, à endiguer ces pénuries qui pèsent depuis bien trop longtemps déjà sur les seuls patients et usagers ».

Le gouvernement dégaine son plan 

Volonté de court-circuiter l’initiative parlementaire ? Le gouvernement a finalement dégainé son plan contre les pénuries le 21 février dernier ; soit quelques jours avant la discussion sur la proposition socialiste déposée dans le cadre d’une niche consacrée aux propositions de lois du groupe Socialistes et Apparentés. Ce plan est porté par Catherine Vautrin, ministre du Travail, de la Santé et des Solidarités, Roland Lescure, ministre délégué chargé de l’Industrie et de l’Énergie et Frédéric Valletoux, ministre délégué chargé de la Santé et de la Prévention. Il s’agit d’une « feuille de route » pour la période 2024-2027 de lutte contre les pénuries de médicaments et qui vise aussi à « assurer à plus long terme une souveraineté industrielle » dans le domaine de la fabrication de médicaments. Dans sa communication, le gouvernement cherche d’abord à faire passer le discours qu’il a pris la mesure du problème posé par les pénuries, et qu’il agit depuis longtemps sur le sujet. « Des travaux d’anticipation et de prévention des pénuries qui s’inscrivent dans la durée », mentionne ainsi la communication gouvernementale alors qu’on fait grief à l’exécutif de ne pas agir efficacement puisque les pénuries de médicaments augmentent de façon exponentielle.

Soyons beaux joueurs, laissons la place aux arguments du gouvernement. Ce dernier considère avoir agi dès « 2019 et à plus forte raison pendant la crise sanitaire ». Il cite, par exemple, les « travaux entrepris par les ministères chargés de la Santé et de l’Industrie », notamment dans le cadre de la feuille de route précédente (2019-2022), qui auraient « permis la mise en place des mesures pour renforcer la prévention de pénuries pour les médicaments (notamment ceux qualifiés « d’intérêt thérapeutique majeur » (MITM) : obligation pour les industriels de constituer des stocks de sécurité de leurs produits pour le marché national, interdiction des exportations par les grossistes-répartiteurs, possibilité pour les pharmaciens d’exécuter des préparations magistrales ou encore informations régulières aux prescripteurs sur l’état des tensions ». Et le communiqué de citer en exemple ce qui a été fait pour faire face « à la tension en amoxicilline ». Le gouvernement cite aussi l’engagement de tous-tes les acteurs-rices « de la chaîne pharmaceutique (industriels, dépositaires, grossistes-répartiteurs, pharmaciens d’officine et hospitaliers) » qui se sont engagés-es autour d’une « charte de bonnes pratiques » proposée par l’Agence nationale de sécurité du médicament et des produits de santé (ANSM). Le problème, c’est que manifestement ces différentes initiatives n’ont pas mis fin au problème, il est vrai complexe. D’où la nouvelle feuille de route 2024-2027 qui souligne « le besoin d’aller plus loin afin, par exemple, de détecter plus précocement les signaux de tension et de développer de nouveaux canaux d’information » auprès des professionnels-les de santé et des patients-es. Une des pistes (déjà lancée) a été de constituer une liste des médicaments « essentiels ». « Ces médicaments feront l’objet d’un suivi renforcé de la part des autorités sanitaires. Une partie de ces médicaments dits « essentiels » présentent des critères de vulnérabilité industrielle, notamment de par la dépendance du marché français aux importations extra-européennes, ce qui permet de les identifier et ainsi de guider la stratégie de ré-industrialisation », développe le communiqué du gouvernement. La nouvelle feuille de route s’articule autour de quatre axes :

• Détection du signal et plan d’actions gradué face aux tensions d’approvisionnement et aux pénuries ;
• Nouvelles actions de santé publique pour améliorer la disponibilité des médicaments ;
• Nouvelles actions économiques pour améliorer la disponibilité des médicaments ;
• Transparence de la chaîne d’approvisionnement : l’information jusqu’au patient .

Plusieurs mesures ont déjà une traduction concrète dans la LFSS 2024 (Loi de financement de la Sécurité sociale pour 2024) : par exemple, la mise en œuvre de mesures exceptionnelles d’épargne des médicaments (dispensation à l’unité obligatoire, obligation d’ordonnance conditionnée à la réalisation d’un test rapide d’orientation diagnostique), de mesures de flexibilité réglementaires ou de mesures visant à maintenir sur le marché certains médicaments matures (médicaments anciens, donc pas innovants, mais souvent prescrits en nombre, le doliprane, par exemple). « Les grandes orientations proposées dans cette feuille de route qui a vocation à être actualisée régulièrement constituent un éventail de solutions pour contribuer à lutter contre les pénuries à condition que l’ensemble des acteurs concernés y contribuent activement. La participation de tous, patients, professionnels de santé, acteurs de la répartition et industriels du médicament est aujourd’hui un impératif de santé publique », a tenu à préciser Catherine Vautrin, ministre du Travail, de la Santé et des Solidarités. « Sur le plan industriel, il nous faut à la fois conserver la production de médicaments essentiels sur le territoire, et amplifier la dynamique de relocalisations. Nous devons porter cette ambition au niveau européen également, pour réduire collectivement les tensions d’approvisionnement et renforcer notre capacité de production en Europe », a, pour sa part, commenté Roland Lescure, ministre délégué chargé de l’Industrie et de l’Énergie. « Cette feuille de route est une étape cruciale dans notre engagement collectif à améliorer l’accès des Français aux médicaments. Notre mobilisation sera totale pour répondre à ce problème et assurer la disponibilité des médicaments pour tous, sur tout le territoire », a conclu Frédéric Valletoux, ministre délégué chargé de la Santé et de la Prévention.

L'Assemblée nationale vote à l'anunamité la proposition de loi socialiste 

Finalement, les députés-es ont voté à l'unanimité jeudi 29 février la proposition de loi socialiste qui vise à lutter contre les pénuries de médicaments. Ce texte, comme on l’a vu, renforce les obligations faites aux industriels de constituer des stocks, en inscrivant des planchers dans la loi, et en alourdissant des sanctions. « Ne pas pouvoir accéder aux médicaments dont on a besoin constitue une angoisse indescriptible (...) pour les parents, pour les patients », a défendu la députée PS Valérie Rabault, autrice du texte, qui devra désormais aller au Sénat. Comme le détaille l’AFP, la version adoptée à l’Assemblée nationale, amendée notamment par la rapporteure générale du budget de la Sécurité sociale, la députée Stéphanie Rist (Renaissance), prévoit d'inscrire dans la loi des stocks planchers qui ne sont prévus aujourd'hui que dans un décret ; ce qui est moins fort juridiquement. Ils seraient compris entre une semaine minimum et quatre mois maximum pour les médicaments en général. Une autre fourchette est retenue pour les « médicaments d'intérêt thérapeutique majeur » (MITM), dont font partie les ARV ou les traitements contre les hépatites virales, à savoir ceux pour lesquels une interruption de traitement est susceptible de mettre en jeu le pronostic vital des patients-es à court ou moyen terme, ou représente une perte de chance importante pour les patients. Les planchers et plafonds de stocks passeraient dans ce cas à deux mois minimum et quatre mois maximum. Dans certains cas fixés par décret, la directrice de l'Agence nationale de sécurité du médicament (ANSM) pourrait imposer des stocks moins importants. Mais la personne à, la tête de l’ANSM aurait également la possibilité, après l'adoption d'un amendement de Valérie Rabault, d'imposer des stocks allant jusqu'à six mois pour les MITM pour lesquels une rupture de stock ou un risque de rupture est mis en évidence ou déclaré. « Augmenter les stocks de médicaments ou même les rendre obligatoires ne sont pas l'alpha et l'oméga de la gestion des pénuries », a prévenu le ministre de la Santé et de la Prévention Frédéric Valletoux. Il a notamment souligné qu’au-delà du besoin de relocaliser une partie de la production de médicaments en Europe, il fallait agir sur la répartition des stocks actuellement inégale sur le territoire français et sur « la visibilité de ces stocks ». Par ailleurs, la proposition de loi prévoit aussi de conférer à l'ANSM des pouvoirs de contrôle sur pièce et sur place, mais également d'alourdir des sanctions prévues par la loi, qui pourraient aller jusqu'à 50 % du chiffre d'affaires du dernier exercice portant sur le médicament en question, avec un plafond porté à cinq millions d'euros (contre 30 % et un million d'euros actuellement), soit des sanctions nettement plus dissuasives.