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Par Fred Lebreton, Célia Bancillon, Juan Camillo Jones, Daniel Hilt, Thierry Tran et Vincent Péchenot

SFLS 2023 : Personnes trans, personnes migrantes : un cumul de vulnérabilités

Pour sa 24ème édition, le congrès annuel de la Société française de lutte contre le sida (SFLS) a choisi de poser ses valises dans la ville de Tours (Centre-Val de Loire). Le thème de cette année ? La transdisciplinarité. La rédaction de Remaides revient sur les moments forts du congrès en quatre articles. Troisième épisode sur la journée du vendredi 8 décembre 2023.

Santé des personnes migrantes

Lors d’une session parallèle, quatre présentations portaient sur la santé des migrants-es et l'amélioration de leur prise en charge.

PRACTS : expérience en ergothérapie sociale en transdisciplinarité

La première présentation — faite en binôme par Blandine Pigault et Ana Marquez, toutes deux ergothérapeutes —, a porté sur l'expérience d'ergothérapie sociale en transdisciplinarité du programme PRACTS. Celui-ci vise à promouvoir la santé mentale par des « activités significatives et collectives » sur les territoires de la Seine-Saint-Denis pour des personnes en situation de vulnérabilité sociale, notamment du fait de migrations récentes. Par une approche privilégiant l'acquisition de compétences sociales et le renforcement des sentiments de responsabilité et d'autonomie, il s'agit de permettre aux personnes de devenir actrices et décisionnaires de leur santé, et plus largement de leur vie, pour un retour à la citoyenneté. En fonction de la situation et des besoins de chaque personne, une stratégie de soins mixte est proposée composée d’une diversité d’acteurs-rices du social, du culturel, du sanitaire et du juridique. Comme l’a dit Ana Marquez : « Nous sommes tous concernés par la santé mentale, et tout a un impact sur elle : l'accès aux droits, le logement, la communauté. C'est là tout l'intérêt de la transdisciplinarité ».

Cadre professionnel des personnes en médiation de santé : état des lieux et enjeux

La présentation de Sabrina Cossais de Sidaction est revenue sur l’absence d’un cadre d’emploi des médiateurs-rices en santé officiellement reconnu par les pouvoirs publics. En effet, si la fonction existe, le métier n’est toujours pas inscrit dans le Répertoire opérationnel des métiers et des emplois (ROME) ni dans le Code de la santé publique. Ce qui en fait un emploi précaire, non reconnu, mal rémunéré avec peu, voire pas, de visibilité de carrière. Alors, « comment sécuriser les personnes en médiation en santé (MS) de manière à favoriser la pérennité et l’efficacité des dispositifs en MS ? » C’est la question que s’est posée le Collectif pour la promotion de la médiation en santé co-coordonné par Sidaction. Pour y répondre, une étude a été menée visant à faire un état des lieux du cadre professionnel, à identifier les possibilités d’un financement pérenne et à formuler des recommandations pour la reconnaissance et la sécurisation du métier. Au total, 151 structures employant la médiation en santé ont été recensées et 215 médiateurs-rices en santé ont répondu à l’enquête. Les résultats obtenus ont été utilisés pour appuyer le plaidoyer du Collectif. Ainsi, quatre recommandations ont été proposées : créer le référentiel du métier des médiateurs-rices pour le pérenniser ; mettre en place des formations initiales qualifiantes et continues ; garantir un soutien et un accompagnement professionnel aux médiateurs-rices en santé ; financer et encourager le développement de postes de médiateurs-rices à la hauteur des besoins.

Bilan de santé de la personne migrante primo arrivante

La troisième présentation, assurée par le Dr Hikombo Hitoto, infectiologue au centre hospitalier du Mans et membre du groupe de travail migrants-es de la SFLS et de la Spilf (Société de pathologie infectieuse de langue française), avait pour thème : « Le bilan de santé des migrants primo-arrivants en France ». Tout d’abord, le Dr Hitoto a rappelé que le Haut Conseil de la santé publique a maintenu le rendez-vous de santé obligatoire, quatre mois après l’arrivée en France. Il a ensuite présenté les grandes orientations à la fois cliniques, biologiques et de santé mentale pour prendre en charge de façon globale les personnes primo-arrivantes. Concernant la syphilis, le dépistage systématique dès l’arrivée en France est proposé par le groupe de travail. Par son bas coût et sa capacité à faire le diagnostic et le traitement en même temps (test and treat), l’utilisation du Trod syphilis sera fortement recommandée. La présentation se termine sur la question autour du « passeport santé migrant ». La salle convient sur l’utilité de cet outil de santé publique qui devra être exploré et proposé par le groupe de travail.

La prise en charge des migrants-es dans une ville rurale

À une plus petite échelle, la Dre Francesca Bisio, infectiologue à Vierzon, a présenté un bel exemple de transdisciplinarité dans la prise en charge des migrants-es en milieu rural. C’est le cas de Vierzon, une petite ville rurale de moins de 27 000 habitants-es dans la région Centre qui compte une multiplicité d’acteurs-rices intervenants-es auprès des personnes migrantes. L’enjeu était de coordonner et d’harmoniser toutes les équipes afin d’éviter les doublons et de distribuer le plus efficacement les ressources. Ainsi, un « carnet patient migrant » a été mis en place, contenant les informations principales de la prise en charge et permettant la transmission fluide des informations entre les différents acteurs-rices et structures, notamment entre le CLAT et le PASS chargés du bilan de santé des personnes primo arrivantes. Pour le futur, la Dre Bisio considère que ce travail de transdisciplinarité et de concertation entre acteurs-rices devrait être répliqué à une plus grande échelle pour que « les carnets migrant » deviennent une réalité nationale.

TPE/Prep/ARV : des difficultés d'accès

Quand bien même un traitement est disponible, y avoir accès n’est pas toujours aisé. Plusieurs présentations orales ont abordé ce sujet concernant le traitement post-exposition (TPE), la Prep et les traitements antirétroviraux (ARV). L’étude présentée par le Dr Alain Makinson (CHU Montpellier) et Vincent Péchenot (AIDES) a identifié les freins auxquels les travailleurs-ses du sexe d’Occitanie sont confrontés-es dans leur recours au TPE, notamment la distance, le temps d’attente passé à ne pas travailler. Sophie Bamouni (CHU Nice) a, quant à elle, présenté des résultats montrant une augmentation des initiations Prep suite à l’ouverture des prescriptions en médecine de ville, mais qui échoue en l’état à atteindre les femmes et les personnes en situation de précarité. Enfin, Aude Lucarelli (CH Cayenne) a décrit une étude identifiant les facteurs expliquant le délai séparant le diagnostic et l’initiation des ARV en Guyane en mettant en cause des délais importants de prise en soin. L’action communautaire se pose alors comme une réponse pertinente, comme la nécessité du TPE communautaire, par exemple.

Mayotte : département le plus pauvre... et le plus touché par l'épidémie !

Niché au sud de l’océan indien, entre les Comores et Madagascar, Mayotte brille par le bleu de ses lagons, mais également pour les successives crises sanitaires et sociales qui s’abattent sur son territoire. C’est aussi le département des superlatifs : le plus récent, le plus jeune (en population), le plus pauvre, celui possédant le plus grand bidonville de France, mais aussi le plus touché par l’épidémie de VIH proportionnellement à sa population. En 2023, la file active est de 505 contre 239 en 2016, soit une augmentation de 211 % (!) avec le nombre extraordinaire de deux infectiologues pour l’ensemble du territoire… C’est une épidémie qui est spécifique dans sa progression, mais aussi dans ses caractéristiques : diagnostics tardifs, surreprésentation des femmes cis, rapports sexuels hétérosexuels comme première voie de transmission. Mayotte possède aussi une diversité ethnique que l’on retrouve aussi dans les profils des PVVIH puisque chaque population, en fonction de ses origines, présente des différences en termes d’âge, de genre, de situation administrative, de lieu de découverte de la séropositivité. Les personnes rejoignent Mayotte depuis Madagascar ou les Comores via les « kwassa kwassa », des petites embarcations peu stables et particulièrement dangereuses (18 000 morts comptabilisés depuis 1995). De nouvelles routes migratoires se développent aussi depuis l’Afrique des Grands Lacs, et, la moitié des transmissions sont dues à des viols durant le douloureux parcours migratoire des personnes. Seul département français privé d’AME, Mayotte nous rappelle à quel point la santé doit être globale et qu’elle est directement liée à l’accès aux droits. Un cocktail particulièrement acide et acerbe s’abat sur la population : manque criant d’accès à l’eau potable, à des repas quotidiens, à un habitat digne et salubre, à un travail, à des papiers, xénophobie manifeste et grandissante, etc.

Actualité sur les antirétroviraux

La présentation de la Dre Clotilde Allavena (infectiologue, CHU de Nantes) a mis en lumière les actualités sur les antirétroviraux en retraçant les grandes lignes sur ce qui s’est passé en 2023. Le premier sujet abordé est la cascade de soins en France notamment le temps nécessaire pour passer d’une étape à l’autre de la prise en charge et l’évolution dans les dix dernières années. Pour ce faire, la Dre Allavena a présenté les données de l’étude Dat’AIDS : une cohorte prospective en cours qui inclut la moitié des personnes recevant des soins pour le VIH en France. Au total, l’analyse des données porte sur 16 864 personnes vivant avec le VIH (PVVIH) suivies pendant dix ans (2009-2019). Ainsi, le temps moyen entre le diagnostic VIH et une charge virale indétectable est passé de huit mois en 2009 à deux mois en 2019, raccourcissant la période pendant laquelle les personnes peuvent transmettre le VIH. De même, le temps moyen entre le diagnostic VIH et la mise sous traitement a aussi diminué passant de 13 jours à six jours en dix ans. Une autre donnée cruciale est la diminution du temps moyen écoulé entre la prescription des antirétroviraux et la suppression de la CV détectable de 83 jours en 2009 à 38 jours en 2019. Cette donnée importante s’explique, en partie, par l’arrivée des anti-intégrase et le grand nombre de PVVIH qui prennent ces traitements : 63 % en 2019, contre 8 % en 2009. Enfin, un autre point intéressant de cette étude était de voir s’il y avait des différences entre les personnes en fonction du genre, de l’orientation sexuelle et du pays de naissance. Les résultats ont montré des différences entre les groupes, mais elles diminuent avec le temps sachant que les personnes nées à l’étranger rentrent tard à l’initiation du traitement sans avoir pour autant un impact sur l’évolution ultérieure et le niveau d’indétectabilité. Selon la Dre Allavena, l’ensemble de ces résultats soulignent l’importance de traiter tôt (Test & Treat), l’impact positif du Tasp (VIH indétectable = intransmissible) et de la prise en charge à 100 % des traitements et des soins pour tous et toutes dans un contexte où certains-es leaders politiques prônent des politiques plus restrictives envers les migrants-es.

Ensuite, la présentation a continué avec les grandes nouvelles des traitements antirétroviraux à travers les recommandations de l’EACS : les traitements injectables, le traitement intermittent et les traitements en échec sont les trois sujets à la une des informations.

La question autour des traitements injectables se centre sur l’efficacité et la tolérance des injections dans le long terme. « Les résultats sont très rassurants », affirme la Dre Allavena. Pour arriver à cette conclusion, elle a présenté les données de l’étude Dat’AIDS, d’une cohorte multicentrique (collecte de données auprès de participants-es dans plusieurs centres médicaux ou sites de recherche) incluant 1 134 personnes et visant à démontrer la non-infériorité de la bithérapie cabotégravir/rilpivirine en traitement injectable tous les deux mois. Pour résumer, les résultats de l’étude montrent une efficacité élevée et une bonne tolérance de la bithérapie long acting en maintenance. Globalement, il n’y a eu que 7 % d’arrêts de traitement, le plus souvent dus à des effets indésirables et le souhait de la personne. Les échecs virologiques sont rares, 0,7 % des participants-es dans les trois premiers mois du traitement, et expliqués par des mutations de résistance au cabotégravir ou à la rilpivirine. Toutefois, la Dre Allavena estime qu’il faut rester prudent sur l’interprétation de ces résultats sur les mutations, le temps de récupérer des informations plus fines et de pouvoir en tirer des conclusions.

Concernant l’allègement thérapeutique, Clotilde Allavena est revenue sur le traitement intermittent visant à limiter la toxicité médicamenteuse et à améliorer l’observance et la qualité de vie des PVVIH. Elle a présenté les résultats des deux principales études sur le sujet en France. L’étude Quatuor, d’une part, a montré la non-infériorité d’une trithérapie 4 jours sur 7 versus une trithérapie 7 jours sur 7 à partir d’une charge virale inférieure à 50 copies/ml depuis au moins douze mois. D’autre part, l’étude Duetto n’a pas permis de démontrer la non-infériorité d’une bithérapie en 4 jours sur 7 versus une bithérapie 7 jours sur 7. La bithérapie en 4 jours sur 7 ne peut donc pas être recommandée.

La dernière information apportée par la Dre. Allavena concerne les traitements en échec chez les personnes dont le VIH connait des multirésistances. La nouveauté de l’information de l’année est l’arrivée du lénacapavir. Il s’agit d’une molécule d’une nouvelle classe : les inhibiteurs de capside. C’est une molécule très intéressante par sa capacité à agir à différents niveaux de la réplication du virus (dès la phase précoce à la phase tardive), par sa réactivité à faibles doses, par sa forte synergie et l’absence de résistance croisée avec les autres antirétroviraux. Son administration est possible par voie orale et en injection tous les six mois. L’autorisation de sa commercialisation en France a été possible grâce aux résultats très satisfaisants de l’étude Capella chez des PVVIH avec un VIH-1 multirésistant. La HAS a donné son avis favorable de remboursement dans l’indication dans le traitement d’adultes infectés par des virus multirésistants pour lesquels il n’est pas possible d’établir un schéma d’ARV permettant d’avoir une charge virale indétectable.

Les Etats généraux des personnes vivant avec le VIH

Florence Thune (directrice générale de Sidaction) et Catherine Aumond (secrétaire générale de AIDES) ont présenté, ensemble, un évènement important qui aura lieu en 2024 : 40 ans après la découverte du VIH, plusieurs associations et sociétés savantes engagées dans la lutte contre le sida organisent les États généraux des personnes vivant avec le VIH, du 25 au 27 mai 2024, à Paris. Ce rendez-vous permettra un partage d’expériences entre participants-es séropositifs-ves et aboutira à la formulation de revendications et de recommandations. Les premières seront adressées aux décideurs-ses publics et les secondes aux professionnels-les impliqués-es dans la prévention et la promotion en santé et dans le parcours de santé et de vie des personnes vivant avec le VIH, afin d’améliorer leur accompagnement et leur prise en charge. Une première phase de recueil de besoins des personnes vivant avec le VIH a été lancée au début de l’automne et se poursuivra jusqu’au 15 janvier 2024, via un site internet et des temps d’échange collectifs organisés par les associations de lutte contre le VIH partenaires. Cette étape permettra d’identifier les thématiques prioritaires à intégrer dans le programme des Etats généraux des personnes vivant avec le VIH.

Une enquête sur les femmes trans vivant avec le VIH

Un indice s’était glissé dans le choix du thème de la TRANSdisciplinarité, annonçant la tenue inédite d’une ultime session centrée sur les personnes transgenres. En s’adressant aux professionnels-les de santé, le ton des intervenants-es a beaucoup varié : pédagogue dans l’introduction des notions autour du genre par Christophe Despartes-Guilloux (GAGL45) et pendant la présentation des résultats de l’étude Trans & VIH (voir ci-dessous) par Giovanna Rincon et Margot Annequin (Inserm). Le ton s’est fait plus piquant lorsque Louve Zimmermann et Charlie Cosnier (Acceptess-T et FLIRT) ont fait valoir l’intérêt de recourir à l’expertise communautaire. Fermeté et bienveillance ont marqué les recommandations prodiguées par Loïs Rouge et Aurélie Peroche (Service de santé universitaire de Tours) sur l’accueil des personnes concernées, suivant la présentation de travaux de recherche sur leur perception de la Prep par Clark Pignedoli (Sesstim).

Giovanna Rincon, la présidente de Acceptess-T a commencé fort en prenant la parole : « On n’a pas de conflit d’intérêt… sauf avec Darmanin ! ». Dans sa présentation conjointe avec Margot Annequin (Inserm), la militante a révélé les premières données de l’enquête Trans & VIH. Lancée en 2021, il s’agit de la première enquête française d’envergure sur les personnes trans et le VIH menée par le laboratoire de recherche Sesstim avec le soutien de l’association Acceptess-t et AIDES. L’objectif principal de cette recherche est d’identifier les situations de vulnérabilités, personnelle et sociale, des personnes trans vivant avec le VIH en France, les obstacles à leur prise en charge médicale et leurs besoins de santé. L’enquête s’est déroulée entre août 2020 et juin 2022 dans 36 centres. Les premiers résultats de l’enquête portent sur 536 femmes trans vivant avec le VIH (sur une file active de 777 femmes au total). Ces femmes étaient majoritairement suivies en Île-de-France (84 %), d’un âge moyen de 43 ans et une proportion très importante de femmes nées à l’étranger (85 % dont 38 % originaires du Pérou, 23 % du Brésil et 13 %, de l’Équateur). Une population en grande précarité économique et administrative (70 % vivaient avec 1 000 euros ou moins par mois, 34 %  n’avaient pas leur propre logement, 26 % n’avaient pas de titre de séjour au moment de l’enquête et 24 % n’avaient que l’AME comme couverture sociale). Pour (sur)vivre, 65 % des femmes trans interrogées ont eu recours à un moment donné de leur parcours au travail du sexe. L’enquête a révélé une part majoritaire de personnes issues de la migration d’Amérique latine et des diagnostics VIH tout au long du parcours ; un manque d’accès au dépistage avant le diagnostic ; des situations de précarité sociale et administrative importante. Un peu plus « réjouissant », 99 % des femmes enquêtées étaient sous traitement VIH, dont 88 avec une charge virale indétectable. En conclusion, Giovanna Rincon et Margot Annequin ont souligné l’importance de donner un meilleur accès au dépistage et à la prévention (dont la Prep) aux personnes trans. L’analyse des données de cette enquête n’est pas terminée et de nouvelles données seront révélées en 2024 notamment sur les obstacles identifiés à la prise en charge des femmes trans vivant avec le VIH.

« C’est pas les séropos, c’est pas les immigrés-es… c’est Darmanin qu’il faut virer ! ». Giovanna se lève et conclue cette session en chantant ce slogan repris en cœur par la salle pour dire non au projet de loi Immigration et Intégration du ministre de l’Intérieur et ses effets délétères sur la santé publique. Un moment militant et chaleureux. Une colère saine.

Rendez-vous à Biarritz en novembre 2024

« Pas facile de passer après Giovanna ! » s’exclame le Pr Gilles Pialoux. En clôture de ce congrès 2023, le chef de service des maladies infectieuses et tropicales à l'hôpital Tenon (Ap-HP, Paris) et vice-président de la SFLS a fait son traditionnel discours de synthèse des moments forts. Habitué de l’exercice, Gilles Pialoux a multiplié les boutades envers ses camarades de la SFLS, ce qui n’a pas manqué de faire rire l’assistance. Il a souligné l’importance de l’approche « One Health »: « Avant, on faisait du One Health sans le savoir, mais finalement c’est bien que tout le monde soit au même niveau de connaissance, c’est-à-dire l’approche santé humaine, santé environnementale et santé animale. Sans cela, on ne s’en sortira pas avec ces maladies émergentes ». Gilles Pialoux a aussi insisté sur le manque d’accès à la Prep chez les femmes en France : « En 2022, les femmes cis représentaient 31 % des nouveaux diagnostics de VIH, ce qui est quand même beaucoup. Mais en parallèle de ces 31 % des nouveaux diagnostics, seules 4,6 % des mises sous Prep concernaient des femmes. Donc, il y a un gap absolument hallucinant qu'on a déjà signalé et dénoncé. Ce gap, c'est un des sujets des prochains mois de la SFLS ».

Le thème du prochain congrès de la SFLS n’a pas été annoncé (petite suggestion si vous nous lisez, pourquoi pas les femmes exposées ou vivant avec le VIH ?), mais nous connaissons déjà la date et le lieu : du 20 au 22 novembre 2024 dans la ville de Biarritz. La rédaction de Remaides sera là.

 

Remerciements aux contributrices et contributeurs de cette série d’articles sur cette édition 2023 : Célia Bancillon, Daniel Hilt, Juan Camillo Jones, Vincent Péchenot, Thierry Tran.

N.B : Un quatrième article avec des brèves complémentaires et des résumés de posters sera publié prochainement.