Par Fred Lebreton, Célia Bancillon, Juan Camillo Jones, Thierry Tran, Daniel Hilt et Vincent Péchenot 

SFLS 2023 : La communauté VIH se mobilise !

Pour sa 24e édition, le congrès annuel de la Société française de lutte contre le sida (SFLS) a choisi de poser ses valises dans la ville de Tours (région Centre-Val de Loire). Le thème de cette année ? La transdisciplinarité. La rédaction de Remaides revient sur les moments forts du congrès en quatre articles. Deuxième épisode sur la journée du jeudi 7 décembre 2023.

Le droit au séjour pour soins menacé

« Santé en danger ! Santé en danger ! » Plus d’une centaine de personnes scandent ce cri d’alerte. Elles se sont rassemblées dans le hall du 2ème étage du Palais des Congrès de Tours qui abrite le village associatif du congrès de la SFLS. On peut voir des militants-es de AIDES, Act Up-Paris, Actions Traitements, Sidaction, Vers Paris Sans Sida ou encore Sida Info Service, etc. Mais aussi des médecins, des infirmiers-ères et des chercheurs-ses. Le rassemblement, organisé à l’initiative de AIDES, a pour but d’alerter les médias et les politiques sur les graves conséquences qu’aurait une restriction de l’accès aux soins des étrangers-ères.

Remise en contexte : Au moment de ce rassemblement, le texte du projet de loi Immigration et Intégration est devant l'Assemblée nationale (il a été rejeté le 11 décembre dernier suite à l’adoption d’une motion de rejet du projet et va passer en commission mixte paritaire, dans la semaine du 18 décembre). Contrairement aux sénateurs-rices, les député-es de la commission des Lois ont décidé de maintenir le dispositif de l'Aide médicale de l'État (AME). En revanche, le droit au séjour pour soins est toujours menacé de disparaître dans sa version actuelle. La commission des Lois a maintenu presque en l'état l'amendement proposé par le Sénat, visant à faire dépendre l'accès au séjour en France des personnes étrangères malades à la disponibilité du traitement dans leurs pays d'origine au lieu d'un accès effectif au traitement. Cette proposition est délétère car le titre de séjour permet de sortir de la précarité, qui éloigne des soins. Il permet de prendre soin de soi, de suivre son traitement et voir sa charge virale diminuer, à terme ne plus transmettre le VIH. 

Présente au rassemblement organisé à la SFLS, Camille Spire, la présidente de AIDES, ne cache pas ses inquiétudes : « Changer un mot dans cette loi [traitement disponible versus accès effectif, ndlr], peut provoquer la mort des personnes renvoyées dans leur pays d’origine. Il y a plein de raisons qui font qu’on peut vivre dans un pays où le traitement est disponible, mais très difficile d’accès : si on vit éloigné d’une grande ville, si on subit des discriminations, etc. ». Pour Camille Spire, le but de cette mobilisation est de montrer que toute la communauté française de la lutte contre le VIH est ensemble : « Que ce soit, les acteurs et actrices associatifs, les soignants ou les sociétés savantes, nous avons le même cri du cœur pour dire que restreindre le droit au séjour pour soin serait une énorme bêtise ».

Le même jour, dans une vidéo postée sur X (ex Twitter), le Pr Patrick Yeni, président du Conseil national du sida et des hépatites virales, rappelle qu'« il est primordial de conserver les conditions qui fixent aujourd’hui l’accès au droit au séjour pour soins des étrangers malades résidant en France. Il s'agit à la fois d'un objectif de santé individuelle et d'un objectif de santé publique ». 

Phylogénétique, identification de « clusters » de transmission

En plénière de ce second jour de congrès, une session passionnante était dédiée au thème de la « maîtrise de l'épidémie ». Karl Stefic (service bactériologie et virologie, Université de Tours) a démontré comment la phylogénétique était un outil utile dans la surveillance du VIH. La phylogénétique est une discipline de la biologie qui étudie les relations évolutives entre les organismes. Elle se fonde sur l'analyse des caractéristiques génétiques, morphologiques et moléculaires des différentes espèces pour reconstruire leur histoire évolutive et déterminer les liens de parenté entre elles. L'objectif principal de la phylogénétique est de créer des arbres phylogénétiques, également appelés cladogrammes ou arbres de l'évolution. Les données utilisées en phylogénétique comprennent souvent des séquences d'ADN, des séquences d'ARN, des caractères morphologiques ou anatomiques, et d'autres informations moléculaires. Les méthodes phylogénétiques utilisent des algorithmes pour analyser ces données et estimer les relations évolutives.

Dans le VIH, l’identification des réseaux (clusters) de transmission est fondée sur la comparaison des séquences du virus (séquençage du génotypage de résistance). Plus la base de données est importante, plus l’arbre phylogénétique est complet. Karl Stefic donne l’exemple d’un cluster de personnes diagnostiquées séropositives au VIH dans la région Centre Val-de-Loire : un cluster de 16 personnes (des hommes ayant des relations sexuelles avec des hommes). Pour briser ces clusters, il faut retrouver les personnes « perdues de vue » et faire du test and treat (dépister et traiter pour que les personnes aient rapidement une charge virale indétectable, ce qui brise la chaine des transmissions).

En résumé, l’identification des clusters de transmission par phylogénie apporte des connaissances sur l’épidémie actuelle et les actions prioritaires à mettre en place comme le test and treat, la notification aux partenaires, le déploiement de la Prep et le dépistage précoce et communautaire. L’analyse en temps réel permet de détecter les clusters actifs et ouvre une fenêtre d’intervention. Restent des questions de mise en œuvre. Comment mettre en commun les bases de données ? Il faut une approche transdisciplinaire entre virologues et les communautés exposées pour identifier le réseau.

Notification aux partenaires : recommandations nationales et perspectives

Franck Barbier (AIDES) et le Dr Thomas Huleux (vice-président de la SFLS) ont enchainé avec un point sur la notification aux partenaires. Thomas Huleux a ironisé sur le fait qu’il avait une minute pour résumer les recommandations de santé publique de la HAS, un document de 200 pages (!). L’intérêt de la notification aux partenaires est double : un intérêt sur la plan individuel (se débarrasser d’un sentiment de culpabilité, ne pas se réinfecter pour certaines IST) et un intérêt collectif de santé publique (dépister et traiter les partenaires, briser la chaine des transmissions ou un éventuel cluster). Quelles sont les différentes manières de notifier ses partenaires d’une IST (y compris le VIH) ? 

• la notification passive ou autonome (un-e professionnel-le de santé encourage la personne concernée à informer elle-même ses partenaires) ;
• la notification par un-e professionnel-le de santé (avec l’accord de la personne concernée, le-la professionnel-le de santé notifie les partenaires que son patient-e lui a indiques-es) ;
• la notification double (démarche effectuée de manière conjointe par la personne concernée et par le-la professionnel-le de santé) ;
• la notification contractuelle (le-la patient-e dispose d’un certain temps pour informer ses partenaires. Au-delà de ce délai, le-la professionnel-le de santé intervient en les notifiant lui-même).

En France, seule la notification dite « passive » est autorisée. Pour Thomas Huleux, il faut une évolution du cadre juridique actuel, tandis que Franck Barbier explique qu’il ne faut pas forcément attendre car cela peut prendre des années. Le responsable de AIDES émet également un point de vigilance sur « le risque éthique de donner à d’autres le pouvoir » de divulguer des informations médicales à des tierces personnes. Un risque de dérive est possible d’où la nécessité de bien former les intervenants-es, des conseillers-ères en notification. Franck Barbier ajoute qu’il faut inclure à ces formations l’aspect non négligeable de l’émotionnel (peur du reproche, « fidélité » dans le couple, question du « primo-contaminant », etc.). Idéalement, chaque diagnostic positif d’une IST devrait être accompagné d’une sensibilisation à la notification aux partenaires et son intérêt sur le plan individuel et collectif. AIDES a développé des outils en ligne de notification aux partenaires au niveau local E-Prev (Centre Val-de-Loire) et Spot Longchamp (Marseille). Un outil national est en cours de développement. La limite de ces outils est qu’il faut disposer du numéro de téléphone de ses partenaires ce qui n’est pas toujours possible (rencontres en saunas, sex clubs, cruising, lieux de drague extérieurs etc.). En conclusion, Franck Barbier et Thomas Huleux soulignent l’importance d’inscrire la notification aux partenaires dans une approche globale de santé sexuelle et de l’insérer dans une démarche de prévention. 

Quelle santé sexuelle pour les femmes TDS migrantes ?

La Dre Carole Edlin, infectiologue au CHU Marseille Nord, a présenté les résultats préliminaires de l’étude Fassets (Favoriser l'accès à la santé sexuelle des travailleuses du sexe immigrées) qui s’est concentrée sur la méconnaissance de la Prep chez les femmes TDS immigrées à Marseille. Pourquoi cette étude ? La Stratégie nationale de santé sexuelle (SNSS) préconise de favoriser l’accès à la Prep des personnes exposées originaires d’Afrique subsaharienne, en particulier des femmes en situation de précarité ayant recours à des échanges économico-sexuels pour survivre. Or, dans les faits, parmi les personnes ayant initié la Prep entre janvier 2016 et juin 2021 en France, seules 2,5 % étaient des femmes. Le constat est le même dans les Bouches-du-Rhône : entre 2016 et 2022, les initiations de Prep ne comptaient que 2,6 % de femmes dont 0,7 % de travailleuses du sexe et 0,3 % de femmes migrantes TDS, alors que l’étude a estimé la taille de la population des TDS migrantes à Marseille à 1 320 femmes. En parallèle, des signaux inquiétants ont émergé. Entre février 2018 et mars 2019, douze femmes ont découvert leur séropositivité pendant leur grossesse à l’IHU de Marseille. Une enquête qualitative auprès de douze femmes TDS migrantes a révélé une invisibilisation et une précarisation croissante des TDS ainsi qu’une interruption des interventions associatives auprès de ces dernières, due à la Covid.

En réponse à ce contexte, l’étude Fassets vise à créer une cohorte de suivi de TDS migrantes, qui bénéficient d’actions d’éducation à la santé et à la prévention, assurées par des médiatrices en santé, ainsi que des accompagnements vers des lieux de soins proposant la Prep, des préservatifs, un suivi gynécologique, des dépistages des IST et des soins liés aux violences subies. L’étude a inclue 132 femmes TDS, majoritairement issues d’Afrique Subsaharienne. Les données indiquent que 94 % étaient des femmes cis, d’un âge moyen de 35 ans, présentes en France depuis près de huit ans en moyenne ; 87 % avaient des enfants ; 82 % n’avaient pas de titre de séjour ; 65 % ne savaient pas bien lire ou écrire, 87 % n’avaient pas de suivi médical. Ces femmes cumulaient les vulnérabilités : 64 % d’entre elles étaient sans domicile fixe, 35 % en insécurité alimentaire importante, 36 % percevaient l’AME, 26 % n’avaient aucune couverture sociale. Dans les douze derniers mois, 21 % ont subi des violences racistes, 15 % des violences sexistes et sexuelles et 35 % des stigmatisations en tant que TDS.

Lorsque l’on regarde leurs pratiques et connaissances en santé sexuelle, la moitié d’entre elles pratiquaient le travail du sexe dans la rue et avaient entre six et vingt clients par mois. 11 % déclaraient ne pas utiliser systématiquement le préservatif, 20 % n’avaient jamais fait de dépistage VIH, 10 % avaient un antécédent d’IST et 88 % ne connaissaient pas le Prep. Les médiatrices ont proposé à ces femmes des dépistages collectifs, des ateliers de RDR avec garde d’enfants, des dépistages hors les murs, un accompagnement vers les Cegidd et vers les consultations gynécologiques (en partenariat avec le Spot de Marseille), de lutte contre la stigmatisation, d’accès aux droits et des actions de renforcement de l’image et de l’estime de soi. Après un premier bilan au bout de trois mois, 60 % des participantes connaissent la Prep, une personne était sous Prep et 35 % avaient fait un dépistage de moins de 3 mois. Au bout de six mois, le taux de rétention dans le suivi est de 70 % et 15 % des participantes se disaient intéressées par la Prep injectable. Les premières conclusions de cette étude montrent que la population des TDS migrantes cumule les vulnérabilités et est éloignée du soin et que la médiation et la santé communautaire sont plus que jamais nécessaires.

Paroles de personnes concernées

Le congrès de la SFLS a consacré, cette année, une session à la parole d’usagers-ères et de personnes concernées, autour de trois thématiques : le chemsex, le travail du sexe et la contraception masculine. Ces paroles d’usagers-ères illustrent clairement le besoin de se fonder sur le vécu des personnes pour construire des réponses qui répondent aux besoins des personnes : le fameux « Rien pour nous, sans nous ! ».

Thomas est entré en contact avec des chemsexeurs en 2017. En recherche d’une sexualité plus libre et de nouvelles sensations, il s’est vite lié d’amitié avec un groupe de garçons de sa ville, organisateurs de week-ends chems. Puis arrive le confinement lié à la crise sanitaire Covid : enfermé chez lui, l’ennui le conduit à participer à des soirées chemsex tous les week-ends. Il perd peu à peu la maîtrise de ses consommations, commence à consommer seul ce qui impacte sa vie amicale, familiale et professionnelle. Il a un problème d’addiction, il s’en rend compte quand, un lundi, il doit appeler sa responsable pour lui dire qu’il n’est pas en état de venir travailler. Il a la chance d’évoluer dans un environnement professionnel au clair avec la problématique et commence à remonter la pente en 2021 en échangeant avec des collègues et certains amis qui s’inquiètent pour lui. Il va au Csapa pour un soutien psychologique et peu à peu se resociabilise avec ses amis, sa famille. Il rencontre l’amour avec un garçon qui a les mêmes difficultés que lui, ils se soutiennent mutuellement. Aujourd’hui, Thomas a repris le contrôle et consomme occasionnellement, tous les trois mois. La descente est plus compliquée qu’avant, mais la consommation est plus encadrée, avec des limites plus clairement définies. Ce qui lui a manqué ? Des professionnels-les de santé qui connaissent le sujet du chemsex, ses enjeux, ses plaisirs aussi. Dans sa ville, AIDES, le Cegidd et le Csapa ont mis en place un groupe de travail transdisciplinaire avec les personnes concernées, pour construire un parcours d’accompagnement en partant du vécu et des besoins des personnes. Mais aussi pour déconstruire les représentations et partager des pratiques professionnelles.

Berthe est travailleuse du sexe depuis huit ans. Se sentant isolée, elle a eu besoin d’échanger avec ses collègues de travail sur son vécu. Elle s’est rapprochée du Strass, le syndicat du travail du sexe, qui lui a proposé d’en devenir la référente locale. Depuis deux ans, elle est également salariée par la Fédération Parapluie Rouge. À quelles difficultés sont confrontées les TDS ? La loi de 2016 sur la pénalisation des clients aggrave l’accès des TDS aux droits, aux soins, au logement, à un compte bancaire. Berthe exerce à Châteauroux, en milieu rural : il n’y a pas de professionnels-les de santé ou du social sensibilisés-es au travail du sexe, pas de visibilisation des TDS, pas d’association communautaire, pas de prévention, pas de choix possible du médecin généraliste. La répression des TDS y est encore plus accrue, les TDS sont encore plus stigmatisées et invisibilisées.

Ivanoé pratique la contraception masculine thermique par remontée testiculaire. Le principe : le fait de remonter ses testicules hors du scrotum augmente la température des testicules de 1,5 degré. Cette technique, pratiquée 15 heures par jour et tous les jours, lui permet d’atteindre un état contracepté réversible. Bluffé par l’efficacité et la simplicité de la méthode, il a rejoint un groupe militant dédié au sujet. Ces groupes communautaires voient le jour un peu partout et développent des outils, certes artisanaux, mais qui marchent : le slip « remonte-couilles », l’anneau en silicone. Comment savoir que la technique fonctionne ? L’efficacité est vérifiée par un spermogramme. Rappelons que la contraception est majoritairement portée par les femmes, alors que cette méthode de contraception masculine permet de remettre le sujet de la contraception sur la table de la discussion au sein du couple et que cette méthode enrichit la palette des outils de contraception disponibles. Tout l’enjeu est de trouver des soignants-es informés-es de la contraception masculine, qui puissent accompagner les personnes intéressées. Et comment faire un spermogramme alors que celui-ci est uniquement accessible dans les laboratoires des grandes villes ? Voici les sites ressources : contraceptionmasculine.fr et contraceptionthermique.noblogs.org.

One Health : Une « Seule Santé »

Introduite par Nathalie Winter (directrice de recherche à l’INRA-Centre de Tours), cette session soutenue par la Fédération de recherche en infectiologie a débuté sur l’histoire du concept de One Health. Comme expliqué par Muriel Vayssier-Taussat (microbiologiste française spécialiste des agents pathogènes transmis par les tiques), sa création en 2004 était une réponse à l’émergence de maladies infectieuses d’origine animale (VIH, grippes aviaires, Sars) parfois transmissibles à l’homme. « Une Seule Santé » est définie comme la nécessité de prévenir et lutter contre les maladies émergentes grâce à des approches transdisciplinaires reliant les santés humaines, animales et des écosystèmes. Leur perturbation favorise les contacts humains-animaux. Des travaux de recherche ont ensuite été présentés par Antoine Gessain et Camille Besombers (Institut Pasteur) en détaillant la manière dont des virus ont sauté la barrière de l’espèce, dont le Mpox. Des études incluant l’approche One Health sont aujourd’hui financées par l’ANRS | MIE afin de mieux prévenir ce phénomène.

Personnes sous-main de justice

En France, amener la réduction des risques en prison reste difficile malgré les lois d’équité d’accès au soin. Pourtant, les intervenants-es de cette session animée par Sandrine Fournier (Sidaction) et Yoann Conan (GHSIF, hôpital de Melun) ont démontré que le temps carcéral constitue une opportunité d’accès au soin. Le rôle clé de la médiation en santé, rappelé par Valérie Bourdin (ALS), a été brillamment  illustré par Mathilde Matzinger (CHU de Lille) avec le dépistage en prison réalisé par le Cegidd de Lille. La RDR sexe se heurte aux résistances des établissements, à l’instar de la RDR drogues, comme l’a expliqué par Fadi Meroueh (CHU Montpellier). Chacun-e a montré sa détermination devant les oppositions institutionnelles. Enfin, les résultats de recherche de Florence Huber (CH Alpes-Isère) montrent que la prison représente parfois le seul accès aux traitements pour des PVVIH incarcérées en Guyane, induisant une surmortalité suivant leur sortie. En conclusion : poursuivons nos efforts pour agir auprès des personnes étant ou ayant été sous-main de justice.