Par Jean-François Laforgerie et Fred Lebreton 

Avec Soin(s) : les actus thérapeutiques

Un Tasp encore trop méconnu, une Prep encore trop limitée, de nouvelles molécules en cours d’essai cliniques, de nouvelles façons de prendre les traitements ARV, des recherches qui promettent, d’autres dont les résultats déçoivent, des mécanismes à comprendre, des données épidémiologiques à saisir, des traitements qui guérissent, des vaccins à l’essai… Il se passe beaucoup de choses dans le champ du VIH et des hépatites virales. Sélection d’actus récentes par la rédaction de Remaides.

Tasp : encore trop méconnu des Français-es

À l’occasion du 1er décembre, Journée mondiale de lutte contre le sida, le Crips Île-de-France a dévoilé un sondage inédit réalisé par l’Institut Harris Interactive France intitulé : « Les Français et la lutte contre le VIH ». Réalisée en octobre 2023 sur un échantillon représentatif de la population française, cette enquête d’opinion met en évidence un paradoxe : les Français-es, déclarent un bon niveau de connaissances sur le VIH/sida, mais plus de la moitié des personnes interrogées ignorent l’effet préventif du Tasp, c’est-à-dire qu’une personne vivant avec le VIH sous traitement efficace ne transmet pas le VIH.

En effet, huit Français-es sur dix déclarent être bien informés-es sur le VIH, comme en 2022 et 2021. Il convient néanmoins de nuancer ce score très positif, puisque seulement une minorité (17 %) estime être « très » bien informée. Concernant la palette des outils de prévention, près de deux tiers des Français-es (64 %) pensent que le préservatif est l’unique mode de prévention contre le VIH. Une donnée qui questionne puisque 53 % des personnes interrogées estiment qu’il existe un traitement préventif (la Prep) destiné aux personnes séronégatives. Concernant le Tasp, seulement 45 % des personnes interrogées connaissent son effet préventif (VIH indétectable = intransmissible). Des avancées en matière de prévention qui sont particulièrement méconnues chez les personnes les plus âgées. Pour ce qui concerne le dépistage du VIH, une courte majorité des Français-es déclarent être au courant qu’il est gratuit dans tous les laboratoires d’analyses médicales (59 %), et ne nécessite pas d’ordonnance (57 %). Enfin, seule une minorité de Français-es (39 %) estiment que les personnes vivant avec le VIH (même récemment dépistées et sous traitement) vivent aussi longtemps que la moyenne des Français-es.

« Un niveau d’information donc très relatif, et qui s’explique entre autres du point de vue des Français interrogés par un déficit de prévention en milieu scolaire », explique le Crips Île-de-France. En effet, 43 % des parents de collégiens-nes ou de lycéens-nes estiment que leurs enfants ne sont pas suffisamment sensibilisés en matière de prévention du VIH dans leur établissement scolaire, phénomène d’autant plus important dans les petites agglomérations.

➡️ Enquête d’opinion réalisée par Harris Interactive France pour le Crips : « Enquête réalisée en ligne du 13 au 17 octobre 2023. Échantillon de 1 050 personnes représentatif de la population française âgée de 15 ans et plus. Méthode des quotas et redressement appliqués aux variables suivantes : sexe, âge, catégorie socioprofessionnelle, région et taille d’agglomération de l’interviewé(e) ». 

Indétectable = Intransmissible : OK mais à quel seuil ?

I = I (Indétectable = Intransmissible) est un consensus scientifique depuis dix ans (étude Partner en 2014), mais concrètement que signifie avoir une charge virale indétectable ? À quel seuil une charge virale est-elle considérée comme indétectable ? Que se passe-t-il si son bilan VIH indique une charge légèrement détectable ? Le 23 juillet 2023, l’Organisation mondiale de la Santé (OMS) confirmait l’efficacité de I = I dans ses nouvelles directives : « Les directives décrivent les seuils clés de charge virale du VIH et les approches pour mesurer les niveaux de virus par rapport à ces seuils ; par exemple, les personnes vivant avec le VIH qui atteignent un niveau indétectable de virus grâce à une utilisation d'un traitement antirétroviral, ne transmettent pas le VIH à leur(s) partenaire(s) sexuels-es et ont un faible risque de transmettre le VIH à leurs enfants. Les preuves indiquent également que le risque de transmission du VIH est négligeable, voire quasi nul, lorsqu'une personne a une mesure de charge virale du VIH inférieure ou égale à 1 000 copies/ml, également couramment appelée charge virale supprimée ». Ces nouvelles directives étaient accompagnées d’un article scientifique publié dans The Lancet. L’OMS et le Lancet l’affirment noir sur blanc : non seulement, les personnes vivant avec le VIH sous traitement avec une charge virale inférieure à 200 copies/ml n'ont aucun risque de transmettre le VIH par voie sexuelle, mais le risque de transmission du VIH est négligeable, voire presque nul avec une charge virale inférieure 1 000 copies/ml. Une information rassurante pour les personnes vivant avec le VIH qui connaissent parfois des mini blips (remontées) de leur charge virale. En France, on considère qu’une charge virale est indétectable si elle est en-dessous du seuil de 50 ou copies/ml (selon les laboratoires d’analyse et la technique utilisée). Pour autant, pas de panique si votre dernier bilan indique un blip entre 100 et 200 copies/ml, comme l’explique le Pr Olivier Épaulard (infectiologue au CHU de Grenoble, président du Corevih Arc-Alpin) à la rédaction de Remaides : « Techniquement, si, de telles charges virales sont détectables sous ce seuil [200 copies/ml, ndlr], et même quantifiables ; c’est juste que quelle que soit la valeur, ça ne change rien tant qu’elle est en-dessous de ce seuil. Les techniques actuelles sont « trop » sensibles dans cette situation, en tout cas d’une sensibilité inutile. Il faut prévenir les patients pour ne pas qu’ils interprètent de telles faibles valeurs comme problématiques ».

Dans un article publié sur Aidsmap le 2 janvier 2024, le journaliste Roger Pebody cite une étude récente publiée dans la revue scientifique Infectious Diseases ; « Le test de charge virale d'Abbott a une « limite inférieure de détection » de 40 copies/ml. En utilisant ce test, un patient pourrait voir sa charge virale rapportée comme « non détectée », ce qui indique que le test n'a pas pu détecter de virus dans l'échantillon sanguin testé. Alternativement, leur résultat pourrait être rapporté comme « inférieure à 40 copies/ml », ce qui indique que le test a détecté une petite trace de VIH, trop petite pour donner une estimation précise du nombre de copies. Les résultats d'autres personnes pourraient donner un chiffre spécifique, indiquant combien de copies du virus étaient présentes dans l'échantillon sanguin, par exemple 50 copies/ml ou 100 copies/ml ».

Les auteurs-rices de l’étude indiquent que ce rendu de charge virale peut être source de confusion pour les personnes vivant avec le VIH. Ils-elles recommandent d'explorer de nouvelles façons de rapporter et de discuter des résultats de charge virale avec les patients-es. Une option serait que le bilan d’analyses de laboratoire comporte les mots « aucun risque de transmission sexuelle » lorsque la charge virale est inférieure à 200 copies/ml. De ce fait, toutes les charges virales en dessous de ce niveau pourraient automatiquement être rapportées comme « indétectables », la valeur précise étant cachée, mais disponible à divulguer pour les cliniciens-nes avec des explications supplémentaires, si nécessaire. Par ailleurs, les auteurs-rices préconisent que les professionnels-les de santé passent plus de temps à s'assurer que le terme « indétectable » est spécifiquement associé à une charge virale inférieure à 200 copies/ml, plutôt que de laisser les personnes chercher les mots « non détecté » dans les résultats de laboratoire. Les personnes vivant avec le VIH pourraient être encouragées à se concentrer sur le chiffre 200, en expliquant que l'objectif du traitement du VIH est d'avoir une charge virale inférieure à 200 copies/ml et un nombre de CD4 supérieur à 200 CD4/mm3.

Réservoirs du VIH et inflammation

Dans un article publié le 11 octobre sur le site d’info Poz, la journaliste américaine Liz Highleyman revient sur une série d’études qui nous éclairent sur le fonctionnement des cellules des réservoirs viraux de VIH. D’après trois études récentes, les cellules des réservoirs viraux continuent de produire du matériel génétique et des protéines du VIH, déclenchant ainsi une réponse immunitaire continue, y compris parmi les personnes vivant avec le VIH sous traitement antirétroviral efficace.  Ce VIH latent caché dans différents réservoirs, déclenche une inflammation et peut potentiellement contribuer à une série de problèmes de santé. Après une séroconversion, le VIH insère son patrimoine génétique d'ADN dans les chromosomes des cellules humaines et établit des réservoirs durables que les traitements antirétroviraux ne peuvent pas atteindre. Ces provirus du VIH peuvent rester dormants indéfiniment dans les lymphocytes T au repos (principalement les cellules auxiliaires CD4) pendant le traitement, mais ils commencent généralement à produire de nouveaux virus lorsque les antirétroviraux sont arrêtés, rendant une guérison actuellement presque impossible. « La persistance d'un virus à faible niveau peut déclencher une activation immunitaire chronique et une inflammation, y compris parmi les personnes dont la charge virale est indétectable selon les tests standard, ce qui peut entraîner des affections allant des maladies cardiovasculaires aux troubles cognitifs », explique Liz Highleyman. « C'est un virus qui semble être en dormance de façon trompeuse », a indiqué, dans un communiqué de presse, Daniel Kaufmann de l'Université de Lausanne et de l'Université de Montréal, l'investigateur principal de l'une des études mentionnées. « Nos données suggèrent que l'ARN et les protéines produits par ces réservoirs viraux pourraient être des moteurs de l'inflammation. Cela pourrait être important car une partie des personnes qui sont traitées avec succès par un traitement antirétroviral pour le VIH continuent de subir les conséquences négatives de l'infection, par exemple, une maladie cardiaque accélérée, une fragilité et une ostéoporose prématurée ».

De toute évidence, le contrôle des réservoirs VIH est un des éléments clés dans la recherche d’une guérison future. En mars dernier, une étude publiée dans Science Translational Medicine, donnait un peu d’espoir. En effet, une équipe internationale a étudié les réservoirs de VIH chez des personnes séropositives traitées pour un cancer par pembrolizumab, un anticorps monoclonal. Cette immunothérapie ciblant la protéine PD-1 semble pouvoir faire sortir de la latence les réservoirs du VIH. « Un constat encourageant pour les recherches qui visent à pouvoir un jour guérir de l'infection », rapportait la Dre Irène Drogou dans le Quotidien du Médecin. Le chemin vers le contrôle des réservoirs VIH reste long, mais la recherche avance.

Qui sont les femmes qui prennent la Prep en France ?

À ce jour, en France, 97 % des personnes usagères de Prep sont des hommes d’après les dernières données de l’ANSM (Agence nationale de sécurité du médicament). Jusqu’ici, on avait peu de données sur les (rares) femmes qui prennent la Prep en France. Un poster, présenté lors de la conférence EACS 2023, détaillait l'utilisation de la Prep par 161 femmes fréquentant l’hôpital Saint-Antoine (AP-HP) à Paris, entre avril 2017 et avril 2023, rapporte le site Aidsmap. D'après le Pr Jean-Michel Molina (département de maladies infectieuses de l’hôpital Saint-Louis et Lariboisière, AP-HP et Université Paris Cité), il est estimé que 142 000 hommes gays et bisexuels très exposés au VIH devraient bénéficier de la Prep en France, mais on est loin du compte puisque seuls 42 000 la prennent (29, 5 % de la cible). Pire encore, moins de 3 % de femmes prennent la Prep en France alors que les femmes trans et les femmes cisgenres originaires d’Afrique subsaharienne font partie des groupes les plus exposés au VIH.

Le poster présenté à l’EACS 2023 a révélé que la majorité des utilisatrices de Prep étaient des personnes trans (60 % du total) ; des femmes trans principalement originaires d'Amérique du Sud (78 % du total). Conformément à de nombreuses autres études sur la Prep, les femmes cisgenres étaient moins susceptibles que les femmes transgenres de poursuivre la Prep pendant plus de quelques mois. En détail, l’usage de la Prep a été évalué chez 175 femmes pendant la période de l'étude, et 161 ont effectivement commencé le traitement. Quatre-vingt-dix-sept des femmes étaient transgenres et 64 étaient cisgenres. Cent vingt-cinq venaient d'Amérique du Sud, 28 de France ou d’un autre pays en Europe, et huit d'Afrique subsaharienne. Leur âge moyen était de 32 ans. Onze des femmes ont choisi de prendre la Prep à la demande plutôt que quotidiennement, vraisemblablement des femmes trans ayant des rapports anaux, car seule la Prep quotidienne est recommandée pour les rapports vaginaux.

D'ici avril 2023, 90 des 161 femmes avaient arrêté la Prep. L’analyse a révélé que les femmes transgenres étaient 64 % moins susceptibles d'arrêter la Prep que les femmes cisgenres. La moitié des femmes cisgenres qui avaient commencé la Prep l'avaient arrêtée cinq mois après le début, tandis qu'il avait fallu 20 mois pour que la moitié des femmes transgenres arrêtent la Prep. À ce moment-là, seuls 16% des femmes cisgenres étaient toujours sous Prep. L'étude suggère que certaines femmes transgenres, en particulier en provenance d'Amérique latine, considèrent la Prep comme un outil de prévention du VIH valable, mais que, pour l'instant, très peu de femmes cisgenres partagent cet avis.

Prep à la demande aussi efficace chez les femmes que les hommes ?

De nouvelles données sur la Prep chez les femmes cis suggèrent que quatre comprimés de Prep par semaine confèrent une efficacité de 95 à 100 % pour les rapports vaginaux donc aussi efficace que les rapports anaux entre hommes. Ces données proviennent de deux études publiées dans la revue scientifique Nature et synthétisées dans un article publié sur le site Aidsmap.

Jusqu’à présent les données sur la Prep orale en discontinue (ou à la demande) chez les femmes cis indiquaient une efficacité plus faible que chez les hommes gays et bisexuels. D’après ces nouvelles données cela s'explique par des différences dans l'observance du traitement, et non par des différences biologiques dans la manière dont la Prep est assimilée par le corps des femmes ou par des tissus vaginaux plutôt que rectaux. Pour arriver à cette conclusion, les chercheurs-ses ont analysé les données de deux sous études de HPTN 082. La première étude (Moore) visait à déterminer si des supports médias conviviaux pour les jeunes, tels que des flyers, des vidéos, des consultations communautaires et d'autres activités, encourageaient l'adoption et l'observance de la Prep chez les adolescentes et les jeunes femmes. À cet égard, l'étude a été couronnée de succès, atteignant une observance de 95 % chez les participantes. Mais le facteur important pour les chercheurs-ses était que cette étude mesurait à la fois les niveaux de Prep à long terme dans les échantillons de sang séché sur papier buvard et les niveaux à plus court terme dans le plasma sanguin. Cela a permis aux chercheurs-es d'établir une corrélation entre les niveaux intracellulaires mesurés dans HPTN 082 et les niveaux dans le plasma sanguin mesurés dans les études d'efficacité antérieures. Ensuite, les chercheurs-es ont pu établir un lien avec l'incidence du VIH observée chez les femmes présentant des niveaux de médicaments faibles et élevés, et déterminer le degré de protection offert par différents niveaux. La conclusion principale était que, chez les femmes cis, l'observance équivalente à deux comprimés de Prep par semaine devrait fournir une efficacité moyenne contre le VIH de 58 % ; quatre comprimés par semaine devraient avoir une efficacité de 84 % ; et sept comprimés par semaine devraient fournir une efficacité de 96 %. Cela reste inférieur à l'efficacité calculée pour les hommes gays et bisexuels.

Cependant, une deuxième étude (Zhang) suggère que ces chiffres pourraient encore sous-estimer l'efficacité biologique de différentes doses de Prep orale chez les femmes. Cette étude conclue que quatre comprimés de Prep par semaine chez les femmes sont proches de 100 % d'efficacité, exactement comme chez les hommes gays et bisexuels. Ces découvertes sont importantes car elles pourraient ouvrir la porte à la Prep à la demande (en discontinu) chez les femmes cis. Un mode de prise moins contraignant que la prise en continu. Par ailleurs, elles donnent de nouveaux éclairages sur une question clé sur la Prep qui fait toujours débat : est-ce que les niveaux de médicaments dans les cellules des membranes vaginales et rectales, là où le virus pénètre initialement, ont une importance ? Ou bien les niveaux dans les lymphocytes du corps (les globules blancs), qui sont l'hôte préféré du VIH et où il se reproduit, sont-ils plus importants ? Les modèles de ces deux études montrent que les niveaux dans les lymphocytes sont ce qui prédit l'efficacité. Cela suggère que la Prep « locale », tels que l'anneau vaginal ou les microbicides vaginaux, serait moins efficace que la Prep administrée par voie orale ou par injection. Bien que les études concluent qu'il n'y a aucune raison pour que la Prep orale soit moins efficace chez les femmes cisgenres, elles ne peuvent affirmer que la Prep « à la demande » serait aussi efficace que chez les hommes gays et bisexuels, en raison d’un manque de données chez les femmes.

Prep injectable tous les six mois ?

Cela fait un moment que la rédaction de Remaides vous parle du lénacapavir. Commercialisée par Gilead sous le nom de Sunlenca, cette molécule est un nouvel inhibiteur de capside, soit une nouvelle cible du cycle viral du VIH. Elle a une longue demi-vie (six mois) et une forte puissance antivirale. Le lenacapavir n’a pas de résistance croisée connue avec d’autres classes d'antirétroviraux disponibles et offre donc une nouvelle option de traitement, administrable tous les six mois, aux personnes vivant avec le VIH, dont le virus n'est plus contrôlé efficacement par leur traitement. Pour les personnes vivant avec un VIH multi-résistant, elle est administrée en injection sous-cutanée, tous les six mois, associée à un traitement ARV oral (en comprimés quotidiens).

Dans un communiqué publié le 18 octobre dernier, la firme pharmaceutique Gilead annonce le lancement en Europe de l’essai clinique de phase 2 PURPOSE 5 qui a pour objectif d’évaluer le lénacapavir en monothérapie de Prep injectable tous les six mois. Cette étude évaluera la persistance (définie comme un usage régulier et continu) du lénacapavir comparé à l'association emtricitabine/fumarate de ténofovir disoproxil (la bithérapie de Prep actuellement disponible en France). Gilead précise que « l'étude vise à recruter, en France et au Royaume-Uni, des participants de communautés qui sont particulièrement touchées par le VIH et qui sont souvent sous-représentées dans les essais cliniques ». Cette étude est destinée à des personnes qui n’ont jamais pris la Prep. « Je suis avec un grand intérêt le programme de recherche de Gilead sur le traitement préventif à longue durée d’action et me réjouis de participer à l'essai PURPOSE 5 qui vise à mieux comprendre l’impact potentiel du lénacapavir sur l'utilisation de la Prep parmi les communautés pour lesquelles ce type de traitement peut être bénéfique en France et au Royaume-Uni » a déclaré le Pr Jean-Michel Molina, professeur de maladies infectieuses à l’Université Paris-Cité, et chef du Service de maladies infectieuses des hôpitaux Saint-Louis et Lariboisière à Paris.

Quatre autres études similaires sont en cours dans le monde : PURPOSE 1 évalue le lénacapavir en Prep chez des adolescentes et des jeunes femmes cisgenres, âgées de 16 à 25 ans, en Afrique-du-Sud et en Ouganda ; cet essai a terminé son recrutement en septembre 2023, avec plus de 5 300 participantes incluses. PURPOSE 2 évalue le lénacapavir en Prep chez des hommes cisgenres qui ont des rapports sexuels avec des hommes, des hommes transgenres, des femmes transgenres et des personnes non-binaires ayant des rapports sexuels avec des partenaires désignés-es comme de sexe masculin à la naissance, en Argentine, au Brésil, au Mexique, au Pérou, en Afrique du Sud, en Thaïlande et aux États-Unis. PURPOSE 3 étudiera le lénacapavir en Prep chez des femmes cisgenres aux États-Unis qui sont particulièrement exposées au VIH, avec un focus sur les femmes afro-américaines et les autres femmes racisées. PURPOSE 4 étudiera le lénacapavir en Prep chez les personnes usagères de drogue par injection aux États-Unis.

Lancement de l'étude ZONIMUNE

Une nouvelle étude est lancée à l’initiative de Moi Patient, une plateforme collaborative montée par l’association de patients-es Renaloo. Elle vise à évaluer les connaissances des personnes immunodéprimées sur le zona et sa vaccination. Elle a pour nom : ZONIMMUNE. Cette étude est réalisée en collaboration avec Actions Traitements et cinq autres associations : Actions Traitements, AFL+ (Association française du lupus), AFS (Association France spondyloarthrites), Egmos (Entraide aux greffés de moelle osseuse), HTaPFrance (Association des malades, aidants et transplantés hypertension pulmonaire), Renaloo et Transhépate. Le zona s’élève à plus de 235 000 cas par an en France. C'est une maladie qui touche particulièrement les personnes immunodéprimées. Que vous ayez eu un zona ou non, si vous êtes immunodéprimé-e et que vous avez plus de 18 ans, cette étude est pour vous ! Cette enquête prend entre dix à quinze minutes et les résultats seront 100 % anonymes. Elle se poursuit jusqu’au 11 février 2024. Vos données sont sécurisées, confidentielles et stockées chez un hébergeur agréé, en France. Elles contribueront à un rapport final 100 % anonymisé que vous serez les premiers-ères à recevoir et qui sera disponible en ligne.

➡️ Le questionnaire est disponible ici

Riposte mondiale au VIH : manque de sous et belles promesses

Mi-décembre, s’est achevée la 53e réunion du conseil de coordination du programme (CCP) de l'Onusida. À cette occasion, la directrice exécutive de l’institution, Winnie Byanyima, s’est, une nouvelle fois lancée dans un message mobilisateur : « J'aimerais pouvoir vous dire que le moment est venu de nous détendre, mais nous n'en avons pas encore fini. Et se retirer avant d'avoir fini, c'est ainsi que les pandémies resurgissent, que les moins puissants sont laissés pour compte, que le virus prospère. Dans une pandémie, il n'y a pas de place pour l'immobilisme. Si nous ne progressons pas, le virus le fera ». Cette réunion s’est tenue à mi-parcours de la stratégie mondiale de lutte contre le sida 2021-2026  alors que l’Onusida voit qu’approche à grand pas 2025… et ses objectifs destinés à « parvenir à mettre fin à la pandémie d'ici à 2030 ». Le sujet de préoccupation majeur porte sur les « insuffisances du financement mondial de la lutte contre le VIH et de l'Onusida ».

D’ailleurs, Winnie Byanyima a exhorté les donateurs-rices à concentrer les ressources en début de période, à aider les pays en développement à accroître leur marge de manœuvre budgétaire et à financer pleinement l'Onusida au moyen d'un financement pluriannuel. On le sait peu, mais l’institution onusienne accuse actuellement un déficit de 50 millions de dollars. En 2022, 20,8 milliards de dollars étaient disponibles pour la riposte mondiale au VIH, ce qui est loin des 29,3 milliards de dollars nécessaires d'ici 2025, selon des prévisions réalistes. « Nous restons profondément préoccupés par la situation actuelle du financement du Programme commun (…). Nous encourageons tous les États membres (…) à rechercher des moyens d'accroître leur soutien au Programme commun en 2024 », a défendu Binod Mahanty, conseiller en matière de santé au ministère fédéral de la Santé allemand. Plusieurs donateurs ont récemment augmenté leurs contributions de base à l'Onusida, notamment la Côte d'Ivoire, les Pays-Bas ou les États-Unis. Au cours de cette réunion, la France a annoncé une augmentation de 50 % de sa contribution volontaire à l'Onusida, l'Allemagne a annoncé un million d'euros supplémentaires et le Luxembourg a annoncé 100 000 euros supplémentaire. D'autres pays ont également intensifié leur soutien récemment, notamment l'Australie qui a annoncé un investissement de 12 millions de dollars australiens. Reste qu’il n’est pas sûr que ces annonces soient à la hauteur des besoins. « Mettre fin au sida est possible, mais seulement si nous prenons des mesures audacieuses pour révolutionner la prévention du VIH, élargir le dépistage, lutter contre la stigmatisation, la discrimination et les inégalités, atteindre les jeunes femmes et les filles ainsi que les populations clés avec des services liés au VIH, supprimer les lois nuisibles, augmenter les ressources et renforcer l'approche multisectorielle », a, une fois encore, défendu Winnie Byanyima. On ne peut qu’espérer que ce message soit enfin entendu si on veut que la 54e réunion du conseil de coordination du programme (CCP) de l'Onusida ne fasse pas le même constat. Cette édition présidée par le Kenya et se tiendra en juin 2024… à six mois de l’objectif 2025.