Par Jean-François Laforgerie

PLFSS 2025 : tour de vis pour les ALD ?

Dans le dur. Une fois le gouvernement nommé, il sera grand temps d’aborder les problématiques budgétaires et l’enjeu du redressement des finances publiques. Pressions intérieures et extérieures y concourent. Elles vont, de fait, occuper le devant de la scène. Parmi les sujets, la réponse de l’Assurance-maladie à l’augmentation des dépenses de santé. Plusieurs pistes d’économie (dont une révision du dispositif des ALD) sont sur la table avant le projet de loi de financement de la Sécurité sociale (PLFSS 2025). Ce dernier doit être présenté aux députés-es à partir du 1er octobre, date d’ouverture de la nouvelle session parlementaire. L’actu vue par Remaides vous en dit plus.

Roulement de tambour, le PLFSS 2025 (projet de loi de financement de la sécurité sociale pour l’année prochaine) devrait arriver en discussion d’ici quelques semaines : le 1er octobre. C’est ce qui est prévu dans le calendrier parlementaire. Ce PLFSS est d’autant plus attendu que la situation financière n’est pas bonne dans le domaine de la santé. Le 11 septembre, Le Monde rappelait que le Comité d’alerte sur l’évolution des dépenses d’Assurance-maladie s’inquiète d’un « risque élevé de dépassement » concernant les soins de ville (médecins libéraux-ales) d’environ un milliard d’euros pour 2024. La situation pour l’hôpital n’est pas plus enviable. L’intersyndicale Action Praticiens Hôpital estime qu’il manque 15 milliards d’euros sur le volet hospitalier. Ça râle du côté de la Fédération hospitalière de France où l’on impute le déficit des hôpitaux, en grande partie, à une inflation qui n’a pas été compensée par l’État : elle serait de l’ordre de 1,7 milliard d’euros pour 2023. Pour le moment, une des pistes d’économie privilégiées tient dans le « renforcement des contrôles sur les arrêts maladie ». Les dépenses liées aux arrêts de travail ont augmenté de 50 % en huit ans, rappelait récemment le quotidien économique La Tribune. « En 8 ans, nous avons eu une hausse des dépenses de 50 %, passant de 10,4 milliards d'euros en 2015 à 15,8 milliards en 2023 [pour les indemnités journalières, ndlr] », a expliqué Thomas Fatôme, le directeur de la Caisse nationale d’assurance-maladie, avant d'anticiper pour 2024 : « La barre des 17 milliards d'euros de dépenses pourrait être franchie cette année ». Les inspections générales de l’administration ont d’ailleurs proposé des économies sur les arrêts maladie dans la fonction publique. Prévoyant jusqu'à deux milliards d'euros d'économies, l'Inspection générale des Affaires sociales (Igas) et l'Inspection générale des Finances (IGF) préconisent d'instaurer jusqu'à trois jours de carence et de réduire le taux de remplacement de la rémunération des agents-es de la fonction publique… pour ne citer qu’un exemple.

Santé : des pistes d'économie classiques et des nouvelles

Dans son rapport annuel (Charges et produits), l’Assurance-maladie a préconisé 1,56 milliard d’économies en s’appuyant sur ces recettes habituelles : régulation des prix des médicaments, des tarifs des labos de biologie, incitation à l’utilisation de génériques (moins coûteux), meilleure pertinence des prescriptions, lutte contre la fraude (assurés-es comme professionnels-les de santé), hausse des franchies (appliquée en 2024), etc. Deux nouvelles pistes semblent se dégager : celle de revoir le dispositif des ALD (affections de longue durée) et l’éventuelle création d’une nouvelle franchise sur les dispositifs médicaux. Aujourd’hui, plus de treize millions de personnes malades sont dans le dispositif des ALD (voir ci-dessous). C’est beaucoup. Bercy préconise une révision de ce système. Un rapport de l'Inspection générale des Affaires sociales (Igas) et de l'Inspection générale des Finances (IGF) a d’ailleurs été commandé sur le sujet. Un second l’a été sur les dispositifs médicaux (pansements, prothèses, etc. Ces deux commandes du ministère des Finances étant destinées à préparer le budget 2025, dont le PLFSS. Bien évidemment, réformer le système des ALD ou créer une nouvelle franchise sur les dispositifs médicaux s’avère délicat et politiquement risqué. Que proposent les rapports ?

ALD : quelques données des rapports des inspections générales

Cosigné de l'Inspection générale des Affaires sociales (Igas) et de l'Inspection générale des Finances (IGF), le rapport intitulé « Revue de dépenses relative aux affections de longue durée - Pour un dispositif plus efficient et équitable » est sorti en juin dernier. C’est une somme de quelque 429 pages. Le rapport fait d’abord le point sur les ALD, données à l’appui. En 2021, 13,7 millions de personnes, soit 20 % de la population, étaient reconnues en affection de longue durée (ALD). Elles bénéficiaient à ce titre d’une couverture sociale renforcée. « Celle-ci se matérialise principalement par une prise en charge par l’Assurance-maladie obligatoire (AMO) du ticket modérateur pour les dépenses de santé en lien avec l’affection reconnue. Aujourd’hui, il existe 29 affections spécifiquement définies qui permettent cette reconnaissance, dites ALD liste. Hors de cette liste, d’autres pathologies peuvent être qualifiées en ALD par le service médical de l’AMO en cas de pathologie grave, nécessitant un traitement prolongé et coûteux, ou de pathologies multiples et invalidantes », détaille le rapport.
Les assurés-es reconnus-es en ALD relèvent à près de 75 % de quatre groupes de pathologies, « à l’évolution dynamique » : les maladies cardiovasculaires, le diabète de types 1 et 2, les tumeurs malignes et les affections psychiatriques de longue durée. Effet du vieillissement de la population, le nombre d’assurés-es reconnus-es en ALD a augmenté de 2,7 % en moyenne annuelle entre 2010 et 2022 et de 4,6 % pour les ALD hors liste sur la même période. Le diabète, à lui seul,  a connu une croissance annuelle moyenne de 5 % depuis 2010. Les personnes assurées en ALD sont sensiblement plus âgées que la population générale (65 ans contre 41 ans en moyenne). Elles sont également surreprésentées chez les assurés-es les plus modestes. « L'effet protecteur du régime est notable », souligne le rapport.
La dépense moyenne totale d’une personne assurée en ALD, pour les soins en lien et sans lien avec son affection, est de 9 300 € par an tandis que son reste à charge s’élève à 840 € par an. Pour autant, les assurés-es en ALD supportent, jusqu’à 80 ans, des restes à charge (RAC) après Assurance-maladie obligatoire plus élevés que la population générale. « Le coût spécifique du dispositif ALD pour les finances publiques a été estimé par la mission à 12,3 milliards d’euros en 2021. La seule exonération du ticket modérateur représentait 11,3 milliards d’euros en 2021, l’exonération d’impôt sur le revenu sur les indemnités journalières (IJ), 0,6 milliard d’euros, et le surcoût du forfait « patientèle » des médecins traitants des patients en ALD, 0,4 milliard d’euros », mentionne le rapport, qui souligne que si les assurés-es en ALD représentent un total de 112 milliards d’euros de dépenses d’assurance maladie en 2021 (soit 67 % des dépenses totales), les dépenses liées à leur(s) ALD s’établissent à 82,6 milliards d’euros. Selon les projections de la mission, jusqu’à 16 millions d’assurés-es pourraient bénéficier du dispositif en 2030, pour une hausse du surcoût net du dispositif de l’ordre de deux à trois milliards d’euros.

Quel sort pour les ALD ?

L'Inspection générale des Affaires sociales et l'Inspection générale des Finances notent que le dispositif a été « très peu modifié depuis 1986, s'adaptant peu aux évolutions thérapeutiques ». Le rapport reproche aussi « une approche de plus en plus extensive des critères de reconnaissance « qui aurait « affaibli » la « cohérence » du dispositif et « conduit à des situations inéquitables entre assurés en ALD ainsi qu’avec les assurés de droit commun ». Depuis sa création en 1947, la liste des ALD s’est étendue (passant de 5 à 30 en 1986) ; un seul retrait a été effectué sur la période récente. Le rapport affirme aussi que « la reconnaissance d’une ALD n’est pas toujours conditionnée à la sévérité de la pathologie et au coût du traitement ». Enfin, « si le périmètre de certaines ALD est extrêmement précis, basé sur des critères médicaux clairs et objectifs, d’autres laissent plus de place à l’appréciation du médecin ». Le rapport déplore que le « dispositif » soit « peu contrôlé par l’Assurance-maladie, dans un contexte de ressources médicales raréfiées. Et la charge continue : « Le ciblage des contrôles, leur hétérogénéité territoriale et la responsabilisation des médecins ont conduit à des disparités sur l’admission et le renouvellement d’ALD. Ces contrôles apparaissent pourtant rentables pour la Sécurité sociale et de nature à renforcer l’équité entre assurés. En outre, l’assurance maladie ne contrôle plus le respect de l’imputation sur l’ordonnancier bizone (distinguant les soins relevant de l’ALD, pris en charge à 100 %, des soins sans lien avec l’ALD), et très peu les prescriptions de transport (alors que les transports de patients concernent à 85 % les patients en ALD). Par ailleurs, le dispositif ALD incite insuffisamment à la maîtrise des dépenses de santé ». La mission a donc réfléchi, comme le lui enjoignaient ses commanditaires (ministère de la Santé, etc.) à des « mesures permettant de générer des rendements sur le champ des affections de longue durée (ALD), si possible dès 2025. Les pistes d’économies à court et moyen termes sont limitées sauf à dénaturer le dispositif ALD, et engendrent un report direct ou indirect (via les primes des complémentaires Santé) vers les assurés », expliquent les auteurs-rices. Les mesures présentées peuvent être combinées pour générer des économies comprises entre 540 et 870 millions d’euros en 2025, 850 millions et 3,4 milliards d’euros en 2027.
Alors quelles sont ces mesures ? Elles comprennent l’assujettissement à l’impôt sur le revenu des indemnités journalières à 50 % (0,3 milliard d’euros) ou 100 % (0,6 milliard) ; l’évolution des franchises sur les transports de patients (entre 90 et 123 millions d’euros en 2025) ; la suppression de l’exonération de ticket modérateur sur certains actes et produits (médicaments à service médical rendu faible [90 millions], cures thermales [25 millions], ou thérapeutiques non spécifiques de l’affection [33 millions pour l’exemple du seul paracétamol]) ; la création d’un ticket modérateur sur les dépenses en lien avec les ALD, rapportant entre 0,3 et 1,3 milliard d’euros en 2027, selon les hypothèses de coût du ticket (de un ou deux points) ; le recentrage des critères de sévérité sur les situations médicales les plus graves et les traitements les plus coûteux (360 millions à moyen terme), etc. Le rapport formule également des recommandations pour améliorer la gestion du dispositif et renforcer son efficience : comme le fait de mieux assurer le respect de l’ordonnancier bizone, avec une imputation automatique lors de la délivrance des produits de santé en pharmacie ; d’harmoniser les contrôles d’admission et de renouvellement des ALD, etc. Pour voir l’ensemble des mesures proposées, il faut se rapporter aux tableaux des pages 6 et 7 du rapport.
La mission estime qu’une « réforme structurelle du dispositif est nécessaire compte-tenu de ses limites. S’il protège largement contre les RAC [restes à charge] les plus élevés, sa soutenabilité financière n’est pas assurée dans un contexte de vieillissement de la population et du développement des maladies chroniques. Son acceptabilité sociale pourrait aussi diminuer en raison des écarts de couverture par rapport aux assurés hors du dispositif (…) Pérenniser le régime nécessite de clarifier les contours des ALD, adapter la couverture sociale à la gravité des pathologies et des besoins des patients et renforcer la prévention ».

La proposition phare : deux niveaux de reconnaissance de l'ALD

La mission propose « d’introduire deux niveaux de reconnaissance en ALD : le niveau 1 constituerait un nouveau niveau de reconnaissance en ALD permettant d’accompagner les patients atteints d’une ALD liste de moindre sévérité et sans traitement très couteux, mais susceptible d’évoluer vers une forme grave et coûteuse ; le niveau 2 serait centré sur les formes les plus sévères des pathologies et les traitements particulièrement intensifs ou coûteux. Le premier niveau de reconnaissance n’entrainerait plus d’exonération de ticket modérateur pour l’ensemble des soins en lien avec l’ALD, mais une exonération ciblée sur certains actes préventifs (bilans réguliers, éventuellement des actes actuellement non remboursés comme l’activité physique adaptée, etc.). Le dispositif deviendrait aussi le support d’un engagement des patients, mieux informés, et d’un renforcement de leur suivi, notamment à travers le développement de l’éducation thérapeutique », expliquent les auteurs-rices. « Cette réforme serait l’occasion d’actualiser la liste des ALD. Elle nécessiterait un pilotage resserré du dispositif par le ministère de la Santé, une forte implication de la Haute autorité de santé et de l’Assurance-maladie, ainsi que la mobilisation des professionnels de santé. Elle pourrait concerner de 3 à 4,2 millions d’assurés et générer des économies comprises entre 0,4 et 0,6 milliards d’euros sur la base des effectifs actuellement en ALD ». Et le rapport d’expliquer : « Une autre réforme structurelle pourrait consister à mettre en place un bouclier sanitaire plafonnant l’ensemble des restes à charges (ALD et hors ALD). La France est le seul pays à présenter un système de protection comme les ALD, alors que d’autres privilégient des mécanismes de plafonnement des restes à charge pour l’ensemble de la population. Selon les paramètres retenus (niveau de reste à charge couvert, prise en compte ou non du revenu, règles spécifiques pour les maladies chroniques), les effets d’un tel bouclier sanitaire seraient très variables sur les restes à charge de la population (en ALD ou non), et sur les finances publiques. Une telle réforme permettrait de simplifier le système d'exonérations existant, d’en améliorer la lisibilité tout en protégeant contre des restes à charge extrêmes. Elle pourrait conduire à une désaffiliation des complémentaires Santé. Par ailleurs, dans le scénario simulé par la mission d’un reste à charge opposable plafonné à 1 000 € par an, elle aurait un impact favorable sur les finances publiques de 0,8 milliard d’euros, mais serait défavorable à 82 % des assurés en ALD par rapport au dispositif actuel ».

Les pistes du rapport sur les dispositifs médicaux

Il a pour titre : « Revue de dépenses : les dispositifs médicaux ». Il émane, lui aussi, de l’Inspection générale des Affaires sociales et  l'Inspection générale des Finances, qui l’ont publié en mars 2024. Il a été commandé par la Première ministre Elisabeth Borne. « Les dépenses d’Assurance-maladie relatives aux dispositifs médicaux s’élèvent à 14 milliards d’euros en 2022 et se répartissent entre les dépenses remboursées sur la liste des produits et prestations (LPP) en ville (8,2 milliards), à l’hôpital sur la liste en sus (2,2 milliards) et les dispositifs médicaux achetés par les établissements de santé et indirectement financés via les tarifs hospitaliers (3,5 milliards). Ces dépenses sont en hausse de 2,4 milliards d’euros depuis 2017, soit + 3,7 % par an. La croissance des dépenses de dispositifs médicaux découle, en premier lieu, de la hausse des volumes consommés, puis d’un effet prix. L’effet prix se compose de deux effets contraires : un effet tarif lié aux baisses tarifaires, et un effet structure de substitution de dispositifs médicaux par des produits plus récents et plus onéreux », détaillent les auteurs-rices du rapport. Trois leviers d’économies ont été identifiés dans le champ des dispositifs médicaux : la participation des usagers-ères, la maîtrise des prix et tarifs, et le contrôle des volumes. « Ces leviers regroupent chacun une partie des douze mesures d’économies documentées par la mission. Conformément aux attentes des commanditaires [le gouvernement, ndlr], la mission s’est attachée à proposer trois scénarios permettant d’atteindre 500 millions, 800 millions et un milliard d’euros d’économies, dont 500 millions mobilisables dès 2025, en s’appuyant sur ces différentes mesures ». Voilà pour le cadre général… pour celles et ceux qui veulent creuser le sujet, il faut se référer au rapport. Remaides a choisi de se focaliser sur la « participation des usagers-ères », une piste qui suscite d’ores et déjà des critiques des associations de patients-es (voir ci-dessous).

Après les médicaments et les consultations... vers une franchise de plus

« Le levier de la participation des usagers recouvre deux mesures d’économies : l’instauration d’une franchise sur les dispositifs médicaux et la hausse du ticket modérateur », expose le rapport. « Dans le contexte d’une baisse constatée du taux de reste à charge sur la consommation de santé des ménages, notamment sur les dispositifs médicaux, entre 2019 et 2022, correspondant à une augmentation de 0,7 points du taux de financement par la Sécurité sociale et de 1,3 points de celui des organismes complémentaires, la participation des usagers par l’une ou l’autre mesure pourrait générer près de 380 millions d’économies. Les dispositifs médicaux sont les seuls biens de santé non soumis à une franchise ou participation forfaitaire : l’instauration d’une franchise de 1 € sur les dispositifs médicaux générerait une économie de 259 millions d’euros si elle était soumise à un nouveau plafond spécifique de 50 euros [annuels] pour les dispositifs médicaux, et 380 millions d’euros si ce plafond était mutualisé avec la franchise sur les médicaments [autrement dit 50 euros annuels pour les médicaments ET les dispositifs médicaux] (…) Cette mesure aurait un impact sur les seuls consommateurs de dispositifs médicaux et se traduirait par une augmentation du reste à charge de moins de 5 euros pour 65 % d’entre eux, tandis que 9 % des assurés atteindraient le plafond annuel de 50 euros », expliquent les auteurs-rices. Le rapport explique aussi ceci : « Cette estimation [celle de l’économie faite] ne prend pas en compte les effets potentiels de la mesure sur la consommation de dispositifs médicaux du fait de la responsabilisation [sic !] des assurés et d’éventuels renoncements aux soins [re-sic !], en l’absence de travaux récents permettant de simuler ces effets ».
Le rapport propose aussi une autre mesure portant sur les personnes usagères : « À cadre législatif constant, une augmentation de dix points du ticket modérateur sur les dispositifs médicaux pourrait générer 370 millions d’économies. Ce scénario se traduirait cependant par un transfert de charges vers les organismes complémentaires entraînant, à court ou moyen terme, une augmentation des cotisations des assurés et, pour les contrats collectifs, des entreprises. Pour autant, la charge sera vraisemblablement répartie sur un nombre plus élevé d’acteurs que dans le cas de la franchise ». Voilà, voilà…

Des "atteintes graves pour l'accès aux soins des personnes malades !", selon France Assos Santé

Comme on pouvait l’imaginer, les pistes envisagées (rien ne semble cependant arrêté) sont très critiquées par France Assos Santé (FAS). Le collectif constate « qu’après un premier semestre marqué par des mesures d’économies aux dépens des usagers de la santé, et particulièrement des personnes malades, avec notamment la hausse des franchises médicales et des participations forfaitaires, la rentrée s’annonce sous de bien mauvais auspices ». Il ne veut pour preuve la sortie des deux rapports, mentionnés plus haut, qui «confirment les inquiétudes des derniers mois ». Et d’expliquer : « Dans le cadre de la recherche d’économies publiques et de la revue des dépenses, l’Inspection générale des finances (IGF) et l’Inspection générale des affaires sociales (IGAS) font des propositions qui viennent encore aggraver l’accès aux soins et les restes à charge des personnes malades et en situation de handicap ». Dans le collimateur de FAS : la création d’une nouvelle franchise médicale sur les dispositifs médicaux et l’idée de diminuer le taux de remboursement de ces dispositifs, et la remise en cause de la prise en charge à 100 % des ALD. « Le cas des personnes en affection de longue durée (ALD), dont les dépenses de santé sont logiquement les plus élevées — mais les restes à charge également ! — a particulièrement intéressé le précédent gouvernement qui avait missionné l’Igas et l’IGF pour que des propositions soient élaborées. Objectif non dissimulé : réduire les dépenses de santé. Après avoir rappelé que ce dispositif était essentiel « pour limiter les renoncements aux soins », la mission propose purement et simplement de remettre en cause le principe même de la protection des personnes malades » dénonce le collectif. Et ce dernier d’expliquer : « Les personnes en ALD sont celles qui accusent déjà le plus de reste à charge. Ce sont aussi les premières confrontées aux dépassements d’honoraires qui explosent — et pour lesquels rien n’est fait — et aux frais déjà non remboursés dans le cadre de l’ALD. La remise en cause de la prise en charge à 100 % aura un impact non seulement sur les personnes malades elles-mêmes, mais également sur l’ensemble de la population, dans la mesure où ces dépenses seront transférées aux usagers et aux complémentaires Santé, lesquelles les répercuteront sur le montant des cotisations, elles-aussi en hausse constante ». Dans son communiqué ; France Assos Santé appelle « à en finir avec les solutions de facilité, source de renoncement aux soins entrainant au final un surcoût pour la collectivité. Les usagers ne sont pas responsables des pratiques professionnelles contraires aux recommandations. Nous réclamons une véritable politique de santé publique pour permettre une réelle efficience et pertinence des soins et des parcours ainsi qu’une politique bien plus stricte en matière de règlementation et de taxation des produits néfastes pour la santé. Emprunter cette voie permettrait de financer de façon bien plus importante la prise en charge d’actions de prévention et de promotion de la santé, source d’économies substantielles et durables ». Et de conclure : « France Assos Santé et l’ensemble de ses associations s’opposeront fermement à tout démantèlement de la qualité des soins au profit d’économies injustes et contre-productives ».
À suivre.