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Par Jean-François Laforgerie

Mpox : nouvelles données en France,
vaccins et traitements

Santé publique France a publié (3 septembre) des données sur la situation épidémiologique en France. Le 5 septembre dernier, l’ANRS ǀ MIE avait organisé un point presse sur la situation du Mpox en France ; y ont été évoqués le vaccin, la prise en charge médicale dans les pays les plus exposés (RDC, plus particulièrement) et en France. Dans ce cadre, la Pre Alexandra Calmy (Hôpitaux universitaires de Genève) a fait le point sur les traitements, tandis que le Dr Liem Binh Luong Nguyen (infectiologue au centre d'investigation clinique de vaccinologie, hôpital Cochin -Port Royal, AP-HP, Paris) a fait un présentation concernant le vaccin anti-Mpox. Des données sur le Mpox, il y en a eu aussi du côté de l’ECDC et de l’EACS. Par ailleurs, une étude a porté sur le risque de transmission lors des vols commerciaux. Résultat ? Aucun cas de transmission dans l’avion. L’actu vue par Remaides revient sur ces différentes infos.
 

Mpox : les données françaises au 3 septembre 2024

Le 4 septembre dernier, Santé publique France (SpF) a publié son dernier bilan (en date) sur la situation épidémiologique du Mpox en France. Au 3 septembre, 143 cas de Mpox ont été déclarés à Santé publique France depuis le 1er janvier 2024, dont 14 sur les sept derniers jours. Seuls des virus de clade 2 ont été détectés (celui responsable de l’épidémie en Europe en 2022). Il n’y a donc aucun cas de clade 1b à ce jour en France. Les cas déclarés de Mpox (clade 2, donc) concernent tous des adultes (entre 18 et 65 ans, avec une médiane d’âge de 36 ans) : 140 hommes et trois femmes. Parmi ces cas, 9 n’ont pas été confirmés biologiquement. Trois cas concernaient des femmes, mais une seule a déclaré avoir été en contact avec un cas confirmé (partenaire sexuel) dans les trois semaines ayant précédé le début des signes. Par ailleurs, aucune de ces trois femmes n'avait voyagé à l'étranger dans les trois semaines ayant précédé le début des signes d’infection. Près de la moitié des cas (63 personnes, 44 %) résidaient en région Île-de-France, 33 en Auvergne-Rhône-Alpes, onze en Occitanie, neuf en Provence-Alpes-Côte d’Azur, neuf en Nouvelle-Aquitaine. La moitié des cas (68 personnes ; 48 %) ont déclaré ne pas savoir s’ils avaient eu un contact à risque avec un cas de Mpox dans les trois semaines ayant précédé les premiers symptômes. Parmi les 107 cas renseignés, un voyage dans un pays étranger au cours des trois semaines précédant la survenue des symptômes était signalé par 30  personnes (28 %). Les pays visités étaient essentiellement l’Espagne. Un seul cas avait voyagé dans un pays d’Afrique subsaharienne (Côte d’Ivoire). Parmi les 136 cas pour lesquels l’information était disponible, 7 (5 %) ont été hospitalisés, principalement en raison de douleurs intenses, associées ou non à une pathologie concomitante ou à des complications. Les personnes infectées étaient-elles vaccinées ? Parmi les 92 personnes dont le statut vaccinal antivariolique était connu à la fois dans l’enfance et depuis 2022, 70 n’ont reçu aucune vaccination, 13 n’ont été vaccinées que depuis 2022, 6 n’ont été vaccinées qu’avant 1984, et trois ont été vaccinées depuis 2022 alors qu’ils l’avaient déjà été avant 1984. De plus, 32 cas ont été vaccinés depuis 2022, sans information sur une éventuelle vaccination dans l’enfance. Dans son bulletin, SpF explique que le « nombre de cas de Mpox actuellement déclarés en France est sans commune mesure avec celui observé au cours de l’épidémie de 2022. Le nombre total de cas déclarés au 3 septembre 2024 est de 5 171 [depuis 2022, ndlr], dont 83 % ont été confirmés biologiquement ».

Quels traitements contre le Mpox ?

Le 5 septembre dernier, l’ANRS ǀ MIE a organisé un point presse sur la situation du Mpox en France ; y ont été évoqués le vaccin, la prise en charge médicale dans les pays les plus exposés (RDC, plus particulièrement) et en France. La Pre Alexandra Calmy, médecin adjointe responsable de l'unité VIH/sida, Hôpitaux universitaires de Genève, service maladies infectieuses (Suisse) a fait une présentation sur « l’État des connaissances et de la recherche concernant les traitements », contre le Mpox. Dans son intervention, la Pre a d’emblée rappelé que « le Mpox, ce n’est pas la Covid ; cela ne se transmet pas de la même façon ». « Il y a une chose importante à savoir : il y a des traitements antiviraux et ces traitements ont un rôle à jouer dans la lutte contre l’épidémie. On parle souvent et à juste titre des vaccins, c’est évidemment extrêmement important, mais, à mon avis, il y a un intérêt majeur à avoir des traitements efficaces. Notamment sur le plan individuel. Ces traitements sauvent des vies et on comprend leur intérêt quand on voit des taux de mortalité extrêmement élevés chez des personnes qui ont, par ailleurs, d’autres maladies ou des personnes qui vivent avec le VIH, qui ne sont pas traitées et qui ont des taux de CD4 inférieurs à 200 ». Dans son intervention, la médecin et chercheuse a fait référence à une étude menée au Brésil sur la mortalité liée au Mpox, qui constate une « mortalité élevée chez les patients qui sont les plus fragiles et on l'a vu par exemple avec certaines personnes vivant avec le VIH [non traitées et avec un niveau de CD4 bas, ndlr] ». Alexandra Calmy entendait faire passer le message : que les « personnes infectées sachent qu’elles peuvent être prises en charge ». Et logiquement pour « avoir un recours aux soins, il faut qu'on ait quelque chose à proposer ». « Il y a bien sûr l’hydratation, le traitement de la douleur », mais cela ne suffit pas. Et la professeure d’expliquer : « Si on a des souches plus virulentes ou si on a des patients plus immunosupprimés notamment dans la situation où on aurait une épidémie concurrente c'est-à-dire une prévalence du VIH élevée dans des situations où la prévalence du Mpox est importante, il me semble que la disponibilité de traitements spécifiques va favoriser le recours aux soins et cela va donc favoriser la détection des cas et donc la protection de l'entourage ». Mais de quel traitement antiviral parle-t-on ? « Un traitement antiviral a rapidement émergé en 2022 lorsque l'épidémie de souche 2b a émergé hors du continent africain. Cette épidémie a touché de façon d'ailleurs disproportionnée une communauté déjà largement infectée par le VIH [les hommes ayant des relations sexuelles avec des hommes en grande majorité, ndlr]. Ce traitement, c'est le técovirimat, un médicament antiviral initialement conçu pour le traitement de la variole. Comme la variole n’est plus en circulation, l’efficacité de ce traitement a été extrapolée à partir d'études expérimentales animales et c'est ainsi d'ailleurs que ce traitement a été validé en Europe par l'EMEA sous le sceau de circonstances exceptionnelles. Par ailleurs, des études observationnelles sur l’efficacité ont été réalisées depuis 2022. Elles montraient que le técovirimat pouvait être efficace. De fait, dans la plupart des pays européens ou aux États-Unis, on a eu un accès compassionnel du técovirimat pour les patientes et les patients à plus haut risque de développer une maladie sévère, notamment les personnes très immunosupprimées ». Et la Pre de citer le cas de personnes qui ont eu une « dysfonction d'organe » du fait du Mpox ou par exemple la « présence de lésions au niveau oculaire [pouvant] entraîner un risque de cécité. Pour ces patients-là, le traitement était très important, mais il est devenu tout à fait évident que ces données préliminaires devaient être confirmées avec un niveau de preuve beaucoup plus élevé ». C’est ce qui a été fait avec le lancement d’un essai randomisé contrôlé : l'étude UNITY qui est conduite au Brésil, en Argentine et en Suisse. Deux autres études ont été lancées : l'étude STOMP dirigée par une agence américaine et puis l'étude PALM001 qui a débuté en 2022 afin d'évaluer le traitement de técovirimat dans un contexte différent. Ce sont d'ailleurs les résultats de cette dernière étude qui ont fait l'objet d'une communication à la presse en août dernier. Elle a concerné presque 600 personnes. « Les chercheurs et les chercheuses ont révélé que cet antiviral n'apportait probablement pas de bénéfice en tout cas pas celui qu'on avait escompté pour lutter contre le variant clade 1 de cette maladie (…) La mortalité était plus basse que ce qu'on a retrouvé ailleurs dans la population avec cette souche 1 qui était responsable d'une mortalité entre 3 et 5 % et là, dans cette étude, la mortalité était de 1,7 %, ce qui fait penser que quand on donne des bons soins, qu'on nourrit les patients… on obtient un effet thérapeutique », explique Alexandra Calmy. Et la chercheuse de s’interroger : « La question après : c'est qu'est-ce qu'on va faire ? » « On a un essai clinique bien conduit qui montre que ça ne fonctionne peut-être pas : est-ce qu'on doit ajuster la stratégie thérapeutique ? Est-ce que le técovirimat n'était pas assez dosé ? Le traitement est-il intrinsèquement inefficace ? Fallait-il ne pas le donner par voie orale ? Les questions se bousculent finalement suite aux résultats préliminaires ». Les recherches se poursuivent car « nous devons y répondre de toute urgence ». Une des pistes pourrait être de combiner le técovirimat avec d'autres médicaments, d’autres antiviraux ; un semble émerger : le brincidofovir. Il s’agit d’un médicament antiviral expérimental contre les cytomégalovirus, les adénovirus, le virus de la variole et le virus Ebola. Et la professeure de conclure : « Les questions maintenant se bousculent pour savoir comment continuer avec des traitements antiviraux qui, à mon avis, ont toute leur place dans le traitement du Mpox, notamment des formes sévères ; probablement beaucoup plus rapidement après le diagnostic que ce qu'on a fait jusqu'à maintenant, parce que le traitement est essentiel pour contrôler l'épidémie pour que les gens sentent qu'ils peuvent recourir aux soins, que les médecins auront des choses à leur proposer pour avoir moins mal et pour que les lésions disparaissent plus rapidement ».

Le point sur les vaccins

Autre invité du point presse de l’ANRS ǀ MIE du 5 septembre, le Dr Liem Binh Luong Nguyen, infectiologue au centre d'investigation clinique de vaccinologie, hôpital Cochin -Port Royal, AP-HP, Paris. Il est intervenu pour faire un point sur « l’état des connaissances et l’efficacité de la vaccination sur la nouvelle épidémie de Mpox. Rebondissant sur la présentation de la Pre Calmy, le Dr Liem Binh Luong Nguyen a expliqué : « Je suis tout à fait d'accord qu'il faut un traitement parce qu'il faut soigner les malades, mais la bonne nouvelle, c'est l'existence d'un vaccin ; celui qui est actuellement approuvé et commercialisé. C'est un vaccin qui a été mis au point pour prévenir la variole, notamment dans le cadre d’un plan de prévention du bioterrorisme dans les années 2000. C’est donc un vaccin qui est bien connu. Du fait de l'extrême proximité entre le virus de la variole et le Mpox, ce vaccin a été, comme on dit, repositionné pour protéger contre le Mpox. Par ailleurs, notre expérience de l'épidémie de 2022 a permis de mettre en pratique très rapidement deux stratégies de vaccination : l’une dite réactive ou post exposition où on va vacciner les personnes qui ont eu un risque de contamination. Cette vaccination permet d'aller plus vite contre l'infection puisqu’elle permet d'éventuellement prévenir la maladie [lorsqu’on a un-e proche qui a été infecté-e] et d'avoir une maladie moins sévère si on est infecté-e. L’autre stratégie est la vaccination pré exposition. C'est-à-dire que nous avons identifié des personnes exposées au risque d'être infectées, personnes auxquelles on propose un vaccination en deux doses à 28 jours d'intervalle entre la première dose et la seconde ». Concernant la vaccination actuelle, il n’a pas été possible éthiquement dans un contexte de maladie émergente et avec un vaccin disponible, d’avoir des données d’efficacité du vaccin dans le cadre d’essais randomisés contrôlés, explique le médecin et chercheur.
« Néanmoins, nous avons des éléments qui permettent de dire que ce vaccin marche, notamment des données d'immunogénicité. C'est à dire qu'on va mesurer le taux d'anticorps qui permet de neutraliser le virus. On voit que ce vaccin marche non seulement chez les personnes qui n'ont jamais eu de vaccination [anti-variole] avant 1980, mais aussi chez les personnes qui ont été vaccinées contre la variole dans l'enfance par un autre vaccin mais avant 1980. Ces données d'immunogénicité nous indiquent qu’il y a de bons taux d'anticorps », explique le Dr Liem Binh Luong Nguyen. « Par ailleurs, nous disposons de données observationnelles. C'est à dire en regardant et en comparant les groupes des personnes vaccinées versus les personnes non vaccinées et après ajustement mathématique, les résultats nous ont permis de conclure à une efficacité de cette vaccination. Comme vous le savez ensuite l'épidémie [celle qui a démarré en 2022, ndlr] s'est calmée en partie, grâce à la vaccination. Avec ce nouveau clade 1b se reposent  deux questions : Que fait-on ?  Faut-il modifier notre politique vaccinale ? Comme vous l’avez vu dans l'avis de la HAS et dans les interventions des responsables de la santé publique, avec le nouveau clade, les personnes les plus exposées au risque ne changent pas : hommes qui ont des relations sexuelles avec des hommes, avec des partenaires multiples, travailleurs-ses du sexe, personnes qui sont contact à risque de personnes infectées, etc. Globalement, les personnes qui devaient se faire vacciner en 2022 sont toujours les mêmes qui doivent se faire vacciner aujourd’hui », souligne le médecin. Pour le chercheur, la question que tout le monde se pose aujourd’hui est celle-ci : « Est-ce que les personnes qui ont été vaccinées en 2022 sont toujours protégées aujourd'hui ? » « La HAS a émis un avis pour savoir si on devait faire une dose de rappel un peu dans l'analogie avec la Covid-19. On sait que le taux des anticorps neutralisants [créés suite à la vaccination, ndlr] baisse assez vite et qu’il est alors faible. On sait aussi que le taux d'anticorps neutralisants peut ré-augmenter significativement avec un rappel de vaccination. Des études, vraiment bien menées, permettent de dire que la vaccination de rappel à deux ans permet d'augmenter très fortement le taux d'anticorps. De plus, cette vaccination est bien tolérée, avec peu d’effets secondaires. C'est évidemment un facteur à prendre en compte : cette vaccination n’est vraiment pas dangereuse. Il y a évidemment des effets secondaires qui sont inhérents au vaccin, mais ils sont faibles ». Compte tenu du fait du risque d’importation du clade1 qu’on ne peut pas écarter (il existe deux cas hors du continent africain), la HAS a pris la décision de promouvoir une dose de rappel pour éviter la transmission du nouveau clade, mais aussi parce que le clade 2 circule toujours, il qu’il est utile de ralentir sa circulation. « Il faut dire qu'il y a beaucoup de personnes qui sont à risque qui n'ont pas encore été vaccinées, explique le médecin. Évidemment, il y a un rappel à deux ans, mais c'est surtout qu'il faut sensibiliser les personnes à risque de se faire vacciner avec deux doses ; certaines personnes n’ont reçu qu’une seule dose parce qu’elles ne sont pas venues pour la deuxième dose. Il faut aussi sensibiliser les gens qui n'ont jamais été vaccinés. C’est le moment de le faire ».

Mpox : des infos données par l'ECDC et l'EACS

Il y a quelques jours, l’ECDC (European Centre for Disease Prevention and Control ou Centre européen de prévention et de contrôle des maladies) et l’EACS (European AIDS Clinical Society) ont organisé un webinaire permettant de présenter des données récentes, notamment épidémiologiques, mais pas uniquement certaines concernant la stratégie vaccinale et les dons de vaccins anti-Mpox. Sur le continent africain (en prenant en compte les clades 2 et 1, suivant l’ordre d’émergence), on dénombrait, depuis le 1er janvier 2024, 17 500 cas, ayant causé 520 décès au 22 août 2024. Des chiffres qui étaient passés à 18 700 cas, causant 614 décès au 5 septembre 2024. Ces chiffres traduisent une augmentation de 106 % du nombre de cas entre juillet et août. Concernant la situation en RDC, pays le plus touché à ce jour par la nouvelle épidémie. Le pays représente 91 % des cas confirmés et 99 % des décès du continent africain ; 1 838 nouveaux cas ont été confirmés sur une semaine (selon les données présentées le 4 septembre) : 54 % concernent des hommes et 35 % des enfants de moins de 10 ans. Plusieurs facteurs expliquent la dynamique de l’épidémie dans le pays : les transmissions sexuelles, une faible vaccination, une grande mobilité des populations, des interactions avec les animaux plus fréquentes, surtout dans les régions forestières. Ces dernières concernent d’ailleurs de petits rongeurs et pas des singes. Interviennent aussi la mutation du virus et la malnutrition qui affaiblit les organismes et les empêchent de bien se défendre.
L’ECDC assure un bon suivi des données épidémiologiques, dont elle rend compte très régulièrement sur son site. Entre 2022 et le 30 juillet 2024 : 102 977 cas confirmés de Mpox (clades 2 et 1) ont été recensés dans 121 pays, dont 219 cas occasionnant le décès. Pour rappel, à ce jour, les cas de Mpox (clade 1 a ou 1b) ont tous été identifiés sur le continent africain, hormis un cas en Thaïlande et un autre en Suède. Sur le continent africain, plus précisément et sur l’année 2024, plus de 20 000 cas de Mpox (clades 2 et 1) ont été rapportés au total dans treize pays membres de l’Union africaine, dont 3 000 cas confirmés et 500 décès. Les pays concernés sont : le Burundi (702 cases), le Cameroun (35 cases ; deux décès), la République centrafricaine (45 cas), le Congo-Brazzaville (162 cas), la Côte d’Ivoire (28 cas ; un décès), la RDC (19 667 cas ; 575 décès), le Gabon (un cas), le Liberia (six cas), le Kenya (deux cas), le Nigeria (39 cas), le Rwanda (quatre cases), l’Afrique du Sud (24 cas ; trois décès) et l’Ouganda (quatre cases). L’épidémie touche de façon très inégalitaire les populations. Ainsi en RDC, la majorité des cas et des décès rapportés concernent des personnes de moins de 15 ans. Elles représentent 66 % des cas et 82 % des décès.

Vaccins : stratégies, dons... où en est-on à l'étranger ?

Lors du webinaire de l’ECDC et de l’EACS, début septembre, il a été rappelé que l’Organisation mondiale de la santé (OMS) compte lancer deux plans stratégiques de préparation et de réponse à la crise Mpox actuelle : l’un au niveau mondial ; l’autre spécifique au continent africain. Concernant la vaccination, un accord a été signé entre Africa CDC, HERA (Union Européenne) et Bavarian Nordics, le principal laboratoire fabricant le vaccin, pour la délivrance de 215 000 doses pour la semaine du 9 septembre, mais des doses seraient arrivées plus tôt en RDC. Une première livraison de vaccins était attendue jeudi 6 septembre en République du Congo (RDC), pays le plus touché par l’épidémie, avait annoncé à l’AFP Jean Kaseya, le directeur général de l’agence de santé de l’Union africaine (Africa CDC). « Nous sommes très heureux de l’arrivée de ce premier lot de vaccins en RDC. Il s’agit de 99 100 doses qui arriveront (…) à l’aéroport de Kinshasa ». « Nous remercions l’Union Européenne, à travers l’Autorité européenne de réponse aux urgences sanitaires, d’avoir immédiatement répondu à notre appel à la solidarité visant à assurer l’accès au vaccin Mpox dans les pays affectés de l’Union africaine », a-t-il ajouté. Vaste pays d’Afrique centrale, la RDC a enregistré plus de 17 500 cas et 629 décès depuis le début de l’année 2024, selon l’Organisation mondiale de la santé (OMS). Par ailleurs des négociations ont lieu entre Africa CDC et BN pour obtenir trois millions de doses en 2024 et sept millions de doses en 2025.

Mpox : aucun cas de transmission dans l'avion

Le suivi de plus de 1000 cas contacts de 113 voyageurs-ses aériens-nes atteints-es du Mpox n'a révélé aucun cas de transmission. Ces données publiées dans le Morbidity and Mortality Weekly Report (MMWR) le 5 septembre confirment que la transmission aéroportée du Mpox ne semble pas être un facteur de risque important.
Avant 2021, il y avait peu d'informations disponibles pour évaluer le risque de transmission du Mpox à bord des vols commerciaux. Deux enquêtes antérieures n'avaient identifié aucun cas secondaire parmi les passagers-ères assis-ses près de voyageurs-ses infectés-es. Entre 2021 et 2022, 113 personnes ont voyagé sur des vols commerciaux alors qu'elles étaient infectées par le virus du Mpox de clade II. Parmi les 1 046 contacts de voyageurs-ses suivis-es par les agences de santé publique américaines, le CDC n'a identifié aucun cas secondaire. Ce rapport inclut des données sur les enquêtes de contact dans les avions initiées par le CDC pour des personnes atteintes du Mpox, identifiées par les départements de santé publique américains comme ayant voyagé sur des vols intérieurs ou internationaux arrivant aux États-Unis pendant qu'elles étaient contagieuses. Ces cas de Mpox se sont produits en 2021 ou entre le 30 avril et le 2 août 2022. La période de contagion a été définie comme la période débutant avec l'apparition de la maladie jusqu'à ce que toutes les lésions aient formé des croûtes, que les croûtes se soient détachées et qu'une nouvelle couche de peau saine se soit formée sous les croûtes. Les chercheurs-ses concluent que « voyager sur un vol avec une personne atteinte du Mpox ne semble pas constituer un risque d'exposition, ni justifier des activités de traçage des contacts de manière systématique ».
Ces résultats sont cohérents avec ceux d'une enquête sur les expositions au Mpox parmi les contacts dans les avions menée par le Département de la santé de l'État de Victoria en Australie, impliquant quinze vols internationaux ayant eu lieu entre mai et octobre 2022. Les enquêteurs-rices australiens-nes ont utilisé une définition plus large pour identifier les passagers-ères exposés-es, incluant les voyageurs-ses assis-ses à plus de deux sièges dans toutes les directions comme contacts. Les agents de santé publique australiens n'ont identifié aucun cas secondaire de Mpox parmi les contacts dans les avions, qu'ils soient surveillés ou non (c'est-à-dire en utilisant d'autres moyens pour lier les cas aux vols). Les preuves disponibles suggèrent que le risque de contracter le Mpox pendant un voyage en avion, même parmi les voyageurs-ses exposés-es à des personnes contagieuses, est très faible.
Lors d’une réunion organisée, vendredi 30 août, par l’ANRS | Maladies infectieuses émergentes, le Pr Yazdan Yazdanpanah, son directeur, était interrogé sur la possibilité d’une transmission du Mpox par micro gouttelettes dans l’air. Le directeur de l’ANRS | MIE est resté très prudent : « Pour l'instant, on ne dit pas que non, on ne dit pas que ça ne peut pas arriver, mais franchement, pour l'instant, en pratique, c'est [un risque de transmission, ndlr], à la marge, et je pense qu'il faut continuer à regarder ».

Remerciements à Stéphan Vernhes, coordinateur - Plateforme Europe (AIDES-Coalition PLUS)