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Par Jean-François Laforgerie et Fred Lebreton

Législatives : le Covars a pris position sur des sujets clefs, dont la défense de l'AME

L’actualité a été chargée ces dernières semaines dans le champ des infos de santé. Même s’il ne fait pas de politique, le Covars a pris position, entre les deux tours des élections législatives anticipées, sur des sujets clefs comme le maintien de l’AME pour des raisons de santé publique. Du côté social, on va vers un allongement de la durée de quatre ALD. Côté santé, le gouvernement a publié plusieurs décrets sur le rôle des paramédicaux-les. Mauvais point pour les employeurs-ses publics-ques qui vont devoir s’acquitter de 150 millions d’euros de pénalités pour ne pas avoir respecté les obligations d’emploi concernant des travailleurs-ses handicapés-ses en 2023. La rédaction de Remaides fait le point sur l’actu Santé.

L’Union européenne autorise le premier vaccin contre le chikungunya
En prévention. La Commission européenne a autorisé (28 juin) le premier vaccin contre le chikungunya. Le vaccin a pour nom : Ixchiq ; il a été mis au point par le laboratoire Valneva en Autriche. L' Agence européenne des médicaments (EMA) avait déjà accordé, fin mai, son feu vert à la mise sur le marché de ce vaccin, après un avertissement du Centre européen de prévention et de contrôle des maladies (ECDC) sur la présence dans plusieurs pays de l'Union européenne (UE) de moustiques susceptibles de transmettre le chikungunya, le virus Zika, la dengue et la fièvre jaune, indique le Quotidien du Médecin. Le vaccin Ixchiq se présente sous la forme d'une dose unique contenant du virus atténué et sera proposé aux personnes adultes de plus de 18 ans. Il stimule la production par l'organisme d'anticorps neutralisants 28 jours après son administration, offrant une protection pendant une durée de six mois, détaille le quotidien médical. « Bien que le chikungunya ne soit pas endémique dans l'UE, les effets du changement climatique ont entraîné une augmentation de la présence de moustiques qui transmettent des maladies graves en Europe. Un rapport récent du Centre européen de prévention et de contrôle des maladies (ECDC) a confirmé la présence du moustique Aedes albopictus dans treize pays de l'UE/EEE et du moustique Aedes aegypti à Chypre, qui peut contribuer à la propagation du chikungunya, de zika, de la dengue et de la fièvre jaune, explique un communiqué officiel. Par ailleurs, la Commission européenne a également annoncé le financement de projets de stérilisation des moustiques dans les zones où il est très présent.

Législatives : le Covars a pris position sur des sujets clefs, dont la défense de l’AME
De bon conseil. À la veille des élections législatives, et sans citer nommément de formations politiques, le Comité de veille et d’anticipation des risques sanitaires (Covars) a pointé les risques sanitaires qu’auraient certains programmes de santé publique dans une lettre adressée au grand public (elle est, par exemple, accessible à la fin de cet article). La lettre est intitulée : « Risques sanitaires et politiques publiques ; De la nécessité de prévenir les risques sanitaires par des décisions publiques intégrant les données de la science ». Ses auteurs-rices y rappellent et y défendent de grands principes. Ils-elles insistent notamment sur le fait que les « politiques sanitaires et environnementales doivent être gouvernées sur des bases médicales et scientifiques respectant les principes fondamentaux d’intégrité et d’éthique » ou encore que « le maintien de l’accès aux soins pour tous est un enjeu crucial de santé publique et de protection de la société contre les risques sanitaires ». Le Covars défend ainsi le maintien de l’AME. Dans une note du 30 janvier 2024, le COVARS avait déjà rappelé que « certaines exclusions du système de soin sont non seulement néfastes pour les populations exclues mais peuvent également se révéler coûteuses et désorganisatrices pour le système de santé français. Celui-ci est organisé pour répondre aux besoins de santé publique en recherchant un accès égal aux soins pour tous. L’Aide médicale de l'État permet aux étrangers en situation irrégulière résidant sur le territoire français depuis plus de trois mois de bénéficier de soins dans la limite des tarifs de la sécurité sociale et sous condition de ressources. Ce dispositif doit être renouvelé tous les ans ; 415 000 personnes en ont bénéficié en 2022 pour un budget de moins de 0,5 % des dépenses totales de santé. La réduction drastique du périmètre de l’AME, voire sa suppression, pourrait paradoxalement accentuer les difficultés du système de santé français : des retards de l’accès au diagnostic et aux traitements, notamment de maladies transmissibles, pourraient amener à transférer des pathologies normalement traitées à moindre coût en médecine de ville, vers une prise en charge hospitalière, plus coûteuse, et surcharger inutilement les hôpitaux publics déjà en grande difficulté ».
Autre élément fort de la lettre du Covars : la défense d’une vision « Une seule Santé » (One health) des risques sanitaires incluant la lutte contre les pollutions et la protection de l’environnement est essentielle. Et le Covars d’expliquer : « La pollution atmosphérique, les agents chimiques contaminant les sols, les eaux et les aliments, induisent des risques sanitaires majeurs tels que cancers, maladies cardiovasculaires, métaboliques, endocriniennes, neurodégénératives et altération de la santé mentale. En favorisant la survenue de ces maladies chroniques, ces pollutions accroissent la gravité des maladies infectieuses, augmentant ainsi les fardeaux pesant sur notre système de santé. Il est essentiel de reconnaître la réalité du réchauffement climatique et de la chute de la biodiversité dont les données reposent sur des consensus scientifiques extrêmement solides rapportés par des instances nationales, européennes et internationales ». Pour l’instance : « La protection sanitaire des populations et des animaux, la préservation de notre environnement et de la biodiversité contre certains phytosanitaires reconnus comme dangereux pour la santé, sont des enjeux majeurs qui ne peuvent être bradés pour des bénéfices à très court terme, mais nécessitent au contraire une vision politique à long terme, basée sur des faits scientifiques validés ». La science validée, c’est un autre élément sur lequel le Covars entend attirer l’attention. Il considère que les fake news (out particulièrement celles qui ont cours dans le domaine de la santé) sont une « menace croissante ». Le comité défend l’éducation de tous-tes, y compris des décideurs-ses, mettant en garde contre « la propagation et l’utilisation d’informations fausses ou invérifiables ». La rigueur et la compréhension de la démarche scientifique sont « un élément clé de l’anticipation des risques sanitaires et de l’acceptabilité par les populations des mesures de contrôle ».
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Vers un allongement de la durée de quatre ALD
Dans un communiqué (25 juin), France Assos Santé (FAS) se félicite du projet d’allongement de la durée de quatre affections de longue durée (ALD). Sont concernées par ce projet de décret : les artériopathies chroniques avec manifestations ischémiques. La durée initiale serait portée de cinq à dix ans renouvelable ; le syndrome néphrotique primitif ou idiopathique. La durée passerait de trois à cinq ans renouvelable ; les psychoses pour lesquelles la durée d’exonération passerait de cinq à dix ans renouvelable ; les rectocolites hémorragiques [RCH] et la maladie de Crohn évolutives. Elles verraient leur durée initiale, de trois ans, portée à cinq ans renouvelable. L’allongement de la durée de l’exonération permettra donc d’alléger et de simplifier considérablement le parcours des personnes concernées, mais aussi la « charge des médecins traitants-es, dont on sait que le temps médical manque, ainsi que des services médicaux et administratifs de l’Assurance maladie qui sont également débordés ».  « Au-delà de la simplification du parcours, la prolongation permettra d’éviter des ruptures des parcours, car nombre de personnes en ALD n’ont pas en tête la date d’échéance de l’exonération — de même pour le-la médecin —, sachant qu’il n’y a, à ce jour, aucun dispositif d’alerte concernant la fin de l’échéance. Sans compter la problématique de la pénurie de médecins traitants, seuls professionnels de santé habilités pour l’instant à renouveler l’ALD. L’allongement de la durée est donc une bonne nouvelle pour les patients concernés », explique FAS.

Santé : parution de plusieurs décrets sur le rôle des paramédicaux-les
Le gouvernement a publié vendredi 28 juin au Journal officiel trois décrets étendant le rôle des infirmiers-ères, kinés et opticiens-nes, en application de mesures votées par la majorité sortante pour faire face aux pénuries de médecins. Les trois professions concernées pressaient le gouvernement de prendre les décrets avant les élections législatives, dont le 1er tour a eu lieu dimanche, pour ne pas que ces mesures restent lettre morte ou voient leur application trop retardée. S’agissant des kinésithérapeutes, le décret publié le 28 juin organise l’expérimentation pour cinq ans de l’accès direct (sans ordonnance du-de la médecin) des patients-es à ces professionnels-les, lorsque ceux et celles-ci sont inscrits-es dans une Communauté professionnelle territoriale de santé (CPTS).  Cet accès direct, prévu par la loi Rist sur l’amélioration de l’accès aux soins de mai 2023, est prévu « dans la limite de huit séances par patient ». Le gouvernement a précisé que l’expérimentation aurait lieu dans seize départements (dont trois ultra-marins) et non six comme le prévoyait initialement la loi Rist. Cette extension du champ de l’expérimentation « sera précisée dans un arrêté à paraître prochainement », a précisé le cabinet du ministre délégué à la Santé Frédéric Valletoux. S’agissant des infirmiers-ères, le décret met en place la fonction d’infirmier-ère référent-e, réclamée de longue date par les infirmiers-ères mais critiquée par des médecins qui y voient une possible concurrence avec le médecin traitant. Le rôle d’infirmier référent — institué par la loi Valletoux de décembre 2023 — doit permettre à ces professionnels-les d’accroitre leur rôle dans la coordination des soins pour les personnes atteintes d’affection longue durée et dans la prévention. Les infirmiers-ères espèrent que cette nouvelle fonction donnera lieu à une forme de rémunération, à créer dans les prochaines négociations tarifaires des syndicats d’infirmiers-ères libéraux-les avec l’Assurance maladie. S’agissant des opticiens-nes, le décret publié prévoit, en application également de la loi Rist de mai 2023, de leur permettre d’adapter les prescriptions du médecin ophtalmologiste ou de l’orthoptiste lors de la première délivrance de verres correcteurs ou de lentilles de contact.  L’opticien-ne devra solliciter l’accord écrit du-de la médecin prescripteur-rice avant de procéder à l’adaptation de l’ordonnance — mais pourra s’en passer s’il n’obtient pas réponse dans les dix jours. Les infirmiers-ères attendent encore d’autres décrets ou arrêtés, et notamment le décret organisant l’accès direct aux infirmiers-ères de pratique avancée (IPA) exerçant dans des structures collectives (en hôpital, en clinique, dans un établissement social ou médico-social ou, en ville, dans une maison ou un centre de santé).

Travailleurs-ses handicapés-ses : 150 millions d’euros de pénalités pour les employeurs-ses publics-ques en 2023
L’État, les hôpitaux et les collectivités locales ont versé près de 150 millions d’euros de « contributions » (il s’agit en fait de pénalités) en 2023 au Fonds pour l’insertion des personnes handicapées dans la fonction publique (FIPHFP), a annoncé, jeudi 27 juin, cet organisme, indique l’AFP. Ces pénalités financières sont dues par les employeurs-ses publics-ques qui n’atteignent pas le seuil légal de 6 % de personnes en situation de handicap dans leurs effectifs. La fonction publique d’État (ministères, agences, opérateurs-rices, etc.) a versé, à elle seule, près de 79 millions d’euros, soit plus de la moitié des 147,9 millions acquittés auprès du FIPHFP en 2023. C’est ce qu’indique le dernier rapport annuel de ce fonds, qui a été rendu public fin juin. Les employeurs-ses du secteur public hospitalier ont contribué à hauteur de 37,5 millions d’euros et ceux-celles de la fonction publique territoriale ont payé 31,5 millions d’euros. Les sommes versées au FIPHFP sont en recul de plus de 19 millions d’euros par rapport à l’année 2022, où elles avaient dépassé 167 millions.

Lutte contre les violences : la France à l’envers
« L’Europe célèbre les dix ans de la Convention d’Istanbul, la France gâche la fête », c’est le message qu’ont souhaité faire passer plusieurs ONG (la Fédération nationale Solidarité Femmes, la Fédération nationale des CIDFF, la Cimade et le Planning familial) dans un communiqué commun (26 juin). En 2014, la France a ratifié la Convention européenne sur la prévention et la lutte contre la violence à l’égard des femmes et la violence domestique, dite « Convention d’Istanbul », rappelle le texte. « Dix ans après, nos associations font le bilan et tirent la sonnette d’alarme face aux nombreux manquements de la France. Une situation qui pourrait encore empirer avec la menace de l’arrivée au pouvoir de l’extrême droite. Il y a quelques mois, l'Union européenne adoptait, elle aussi, cet outil indispensable, malgré l'opposition virulente de l'extrême droite ». Pour les ONG, la « Convention d’Istanbul » constitue « l’instrument juridique international le plus complet » qui existe pour prévenir et combattre les violences sexistes et sexuelles, y compris conjugales, et protéger les victimes. Dix ans après sa ratification par la France, le Conseil de l’Europe, à travers un comité d’experts-es dédié, le GREVIO, en évalue actuellement son respect, en droit et en pratique, par la France. Pour les ONG, le bilan français ne serait pas flatteur. Sur la base des observations et des analyses issues des pratiques de terrain des associations signataires, un bilan conjoint des mesures prises par la France a été dressé et communiqué au GREVIO. Les constats sont unanimes : « La France est loin de respecter la Convention ». Et les ONG d’expliquer : « Manque de volonté politique, de pilotage et de moyens, aujourd’hui, la législation française n’est toujours pas conforme à la Convention d’Istanbul, et quand le droit la respecte plus ou moins, la mise en œuvre est rarement à la hauteur. Ainsi, les mesures mises en place, de manière éparse et éclatée, concernent quasi exclusivement, et encore insuffisamment, les violences conjugales. Elles font moindre cas des violences sexistes, sexuelles et des cyberviolences et excluent les groupes minorisés et marginalisés à l’instar des femmes étrangères et des femmes en situation de handicap, pourtant surexposées à ces violences ». Critiques, les ONG estiment que la France « accuse un lourd retard dans l’application effective et ambitieuse de la Convention d’Istanbul ». De surcroît, « la possible arrivée au pouvoir de l’extrême droite, opposée à ce texte, constitue une menace sérieuse pour les droits des femmes, la lutte contre les violences et l’application de la Convention », estiment les ONG qui rappellent qu’au « Parlement européen, les eurodéputés-es du Rassemblement national [ont] voté contre son adoption par l’Union européenne ». Et de conclure : « La France doit agir de toute urgence. Elle doit transformer ses engagements internationaux en actions concrètes et placer la lutte contre les violences sexistes et la protection des femmes victimes au cœur de son agenda politique. La Convention d’Istanbul sauve des vies. Plus que jamais : appliquons-la, protégeons-la ».

Nouvelle convention médicale : France Assos Santé déçue
Le communiqué, publié le 6 juin, par France Assos Santé (FAS) concernant la nouvelle convention médicale affiche une nette déception. Durant dix-huit mois, des discussions ont eu lieu entre des syndicats de médecins libéraux et la Caisse primaire d’Assurance maladie. « Que faut-il retenir de ces dix-huit mois de pourparlers ? De nouveaux tarifs pour les cinq prochaines années, des consultations plus longues, mais rien qui permette d’améliorer véritablement l’accès aux soins », constate avec une certaine amertume France Assos Santé. Cette nouvelle convention médicale doit entrer en vigueur jusqu’en 2028. Elle a été approuvée par la majorité des syndicats de médecins libéraux. Cette convention prévoie plusieurs mesures tarifaires, telles que la hausse du tarif de la consultation de base (G) qui passera à 30 euros dès décembre 2024 (contre 26,50 euros aujourd’hui) et l’augmentation de l’avis ponctuel de consultant (l'avis ponctuel de consultant ou APC est un avis donné par un médecin spécialiste à la demande explicite du-de la médecin traitant) qui passe à 60 euros. Pour FAS, cette nouvelle convention « ne semble pas apporter de réelles avancées pour améliorer concrètement l’accès aux soins » des usagers-ères. « En effet, les revalorisations ciblées pour les spécialités cliniques en bas de l’échelle des revenus, qui seront mises en œuvre progressivement en décembre 2024 et juillet 2025, ne devraient pas avoir d’impact significatif sur l’accès aux soins pour les patients-es, note FAS. La mise en place d’une consultation longue du médecin traitant pour les patients de 80 ans et plus, valorisée à 60 euros et pouvant être cotée jusqu’à trois fois par an et par patient, est une avancée pour les patients âgés. Cependant, cette mesure ne concerne qu’une partie de la population et ne devrait pas avoir d’impact significatif sur l’accès aux soins pour l’ensemble des usagers ».
Concernant les mesures visant à favoriser l’accès aux soins, ce que note FAS, c’est qu’elles restent « essentiellement incitatives, sans engagement individuel : refonte des aides à l’installation ou aux consultations dans les déserts médicaux, participation au service d’accès aux soins (SAS) avec une rémunération annuelle de 1 000 €, création pour les médecins généralistes et les pédiatres d’une valorisation annuelle de 500 € si leur patientèle compte plus de 2 % de personnes bénéficiaires de l’AME et création d’un observatoire de l’accès aux soins pour suivre les différents engagements collectifs (donc non contraignants) d’améliorer l’accès territorial et financier (…) Bref, rien de nature à changer la donne non plus ! Quelques mesures un peu intéressantes et dans une perspective pluri-professionnelle : la création d’un dispositif collectif de rémunération forfaitaire, qui permettra à une équipe de professionnels de santé d’être rémunérée par un forfait substitutif à l’acte, sous certaines conditions, et la création d’un forfait annuel pour coopération avec un ou une IPA libérale ». Et le communiqué de conclure : « En résumé, la nouvelle convention médicale prévoit plusieurs mesures tarifaires, mais peu d’engagements individuels de nature à apporter de réelles avancées pour améliorer concrètement l’accès aux soins ».

Le CNR de la santé mentale annulé en raison de la « période de réserve »
Réplique. C’est une des nombreuses conséquences de la dissolution décidée par le président de la République. Le Conseil national de la refondation (CNR) sur la santé mentale, promis par Emmanuel Macron et qui devait s’ouvrir le 12 juin, a été annulé « en raison de la période de réserve » liée aux législatives anticipées de juin, a expliqué le ministère délégué à la Santé. Les travaux de ce conseil, qui réunit notamment autorités sanitaires, professionnels-les, élus-es et représentants-es d’usagers-ères, « devaient inclure des ateliers, des contributions écrites notamment par des associations d’élus-es, qui ne peuvent pas se tenir dans le contexte des élections » provoquées par la dissolution de l’Assemblée nationale, a précisé le ministère délégué à la Santé, Frédéric Valletoux. « Pour un sujet aussi important que la santé mentale des Français, le ministère ne souhaite pas maintenir un CNR qui ne pourra pas se dérouler dans de bonnes conditions », a indiqué le ministre. Frédéric Valletoux a par ailleurs annoncé être candidat à sa réélection comme député dans la deuxième circonscription de Seine-et-Marne. Les CNR se veulent une nouvelle méthode de concertation entre État, collectivités, syndicats et associations. Ils sont issus d’une promesse présidentielle pendant la campagne des élections législatives de 2022. Le CNR de la santé mentale avait été annoncé par Emmanuel Macron en septembre 2023. Prévu pour se tenir en juin et juillet, il devait permettre « d’apporter des réponses innovantes », notamment face à la crise de la psychiatrie et la hausse de la prévalence des troubles psychiatriques. Selon le ministère, il sera « reprogrammé » ultérieurement. Mais tout dépendra de la nouvelle donne politique à l’issue des législatives, fin juin et début juillet.
Dans une « étude stratégique », devant servir de « contribution » au CNR et consultée par l’AFP, le Haut-commissariat au plan plaide pour un « plan d’action ambitieux » associant prévention, formation repensée et refonte des parcours de soins. Les troubles psychiques touchent une personne sur trois au cours de leur vie et deux millions de Français-es sont pris-ses en charge en psychiatrie chaque année, selon cette note. Avant la pandémie de Covid-19, 13,5 % des Français-es présentaient des états anxieux. Cette prévalence a « doublé » pendant la crise sanitaire pour s’établir à 27 % en mars-avril 2020. Elle atteignait toujours 23 % en octobre-novembre 2023, observe le Haut-commissariat. « Avec un coût global de plus de 25 milliards d’euros en 2021, les « maladies psychiatriques » et les « traitements par psychotropes » constituent le premier poste de dépenses de l’Assurance maladie », devant les cancers et les maladies cardio-vasculaires, pointe-t-il. Pour autant, l’organisation du système de soins dans ce secteur« paraît à bout de souffle », pointe le Haut-commissariat, qui déplore le manque d’attractivité des carrières ou la mauvaise répartition des psychiatres. Le parcours de soins est « peu fluide », estime-t-il, regrettant le « faible adressage du [médecin] généraliste vers le psychiatre » et le recours trop systématique aux « solutions médicamenteuses ». Entre autres recommandations, il appelle à « repenser » la formation, pour donner au-à la psychiatre une « mission de coordination » entre des équipes soignantes et médico-sociales, qui intégrerait mieux les psychologues. Il préconise aussi de renforcer la formation des médecins généralistes ou de former divers « acteurs clés » non-soignants-es, comme les enseignants-es ou les personnels de police.