Par Jean-François Laforgerie et Fred Lebreton 

Moins d'IST chez les personnes sous Prep ?

Depuis des années, les détracteurs-rices de la Prep clament haut et fort que les personnes sous Prep auraient plus d’infections sexuellement transmissibles (IST) que la population générale. Une nouvelle étude publiée le 28 décembre 2023 sur le site scientifique PLOS ONE vient contredire cette idée reçue.

Plus de dépistages = meilleur suivi des IST

L'étude a évalué le risque d'IST chez 755 hommes qui ont pris la Prep, à un moment donné, entre 2014 et 2016. Les données provenaient des ordonnances et des dossiers de santé électroniques du système d'assurance maladie militaire américain. Les membres actuels et retraités de l'armée américaine ou de la Garde nationale et leurs familles sont éligibles pour ce système. Parmi les caractéristiques, 59 % des participants avaient entre 18 et 28 ans, 47 % étaient blancs et 72 % étaient célibataires.

Dans l'ensemble, 477 participants (63 %) ont été diagnostiqués avec une IST. Dans les analyses ajustées, les participants étaient moins susceptibles de contracter une IST pendant les périodes de prises de Prep par rapport aux périodes sans Prep. Cependant, cette constatation ne s'est pas maintenue pour les infections extra-génitales (gorge, par exemple) : le risque de contracter une gonorrhée ou une chlamydia extra-génitale était plus élevé lorsqu'ils prenaient la Prep, bien que cela n'ait pas atteint un niveau de signification statistique. Les chercheurs-ses ont suggéré que les dépistages effectués dans le cadre du suivi Prep auraient pu identifier des infections asymptomatiques qui seraient autrement passées inaperçues, expliquant ainsi la constatation selon laquelle les infections extra-génitales augmentaient pendant les périodes de prise de Prep.

« Les données suggèrent que l'entrée dans les soins de la Prep a réduit le risque global d'infections sexuellement transmissibles (IST) après ajustement pour le site anatomique de l'IST et le traitement. Les membres du service engagés dans les services de la Prep reçoivent également davantage de conseils de prévention des IST, ce qui pourrait contribuer à la diminution du risque d'IST pendant la période de prise de la Prep », ont conclu les auteurs-rices de cette étude.

Prep sans ordonnance en Californie

En Californie, la Prep est désormais accessible sans ordonnance rapporte le site HIV PLUS MAG. Le projet de loi, présenté par le sénateur gay Scott Weiner, a été signé le 6 février 2024 par le gouverneur démocrate Gavin Newsom. Cet État comptabilise 5 000 nouveaux diagnostics de VIH par an. Il y a cinq ans, la Californie a adopté une loi similaire visant à améliorer l'accès à la Prep, mais les responsables et les autorités sanitaires estimaient qu'elle ne suffisait pas à garantir un accès optimal au médicament, en particulier parmi les hommes noirs et hispaniques ayant des relations sexuelles avec des hommes, ainsi que d'autres groupes marginalisés. « La législation [de 2019] autorisait les pharmacies à fournir jusqu'à un approvisionnement de 60 jours de Prep sans ordonnance. Elle interdisait également aux régimes d'assurance santé d'imposer un traitement étape par étape (step therapy) et une autorisation préalable pour la Prep », selon un communiqué du bureau de Scott Weiner. « Cependant, peu de pharmacies ont réussi à utiliser efficacement la loi pour fournir la Prep en Californie. Dans des enquêtes, les prestataires ont mentionné comme obstacle majeur, le fait que les régimes d'assurance santé ne couvrent pas le coût du travail des pharmaciens dans la préparation de la Prep et que la période de 60 jours est trop courte pour garantir une orientation vers un médecin ». Le nouveau projet de loi vise à corriger les lacunes de la précédente et à réduire le nombre de cas de VIH dans l'État, qui enregistre environ 4 000 nouvelles infections chaque année. La loi exige que les régimes d'assurance santé couvrent jusqu'à un approvisionnement de 90 jours de Prep prescrit par un-e pharmacien-ne, ainsi qu'un approvisionnement continu si le-la patient-e bénéficie de soins de suivi et de tests. Pour encourager les pharmacies à participer, la loi exige également que les régimes d'assurance santé couvrent les coûts associés aux services des pharmaciens-nes lors de la distribution de la Prep, y compris les services de dépistage.

Pas d'amélioration de la fonction rénale avec la Prep sous Descovy

Les personnes qui sont passées de la Prep sous Truvada (TDF) à la Prep sous Descovy (TAF) ne constatent pas d'amélioration de la fonction rénale, selon les résultats d'une étude publiée sur le site Open Forum Infectious Diseases.

La Prep sous TAF (ténofovir alafénamide/emtricitabine), connue sous le nom commercial Descovy, est une nouvelle formule du TDF (ténofovir disoproxil /emtricitabine) connu sous le nom commercial : Truvada. Selon le laboratoire Gilead, le Descovy serait mieux toléré que le Truvada et justifierait son prix bien supérieur au Truvada. Les chercheurs-es ont réalisé une étude de cohorte rétrospective (une analyse de données médicales anciennes) en utilisant des données provenant des centres de santé du Kaiser Permanente Southern California. Ils-elles ont comparé la fonction rénale entre deux groupes : des personnes qui ont pris la Prep sous TDF et les personnes qui sont passées de la Prep sous TDF à la Prep sous TAF. Le critère principal était la fonction rénale pendant une période pouvant aller jusqu'à 18 mois après le changement, évaluée par le débit de filtration glomérulaire (DFG). Le DFG est le volume de liquide filtré par le rein par unité de temps. C'est une valeur qui permet de quantifier l'activité du rein. Les chercheurs-ses ont utilisé la date de changement enregistrée pour les personnes passant au TAF et une date de changement attribuée pour celles qui continuaient avec le TDF comme date d'index pour la période de suivi.

Entre trois et quinze mois après le changement, une augmentation, statistiquement non significative, du débit de filtration glomérulaire (DFG) a été observée chez les personnes du groupe prenant le TAF par rapport à ceux du groupe prenant le TDF. La plus grande différence entre les groupes en termes de DFG a été observée au 12ème mois de suivi (différence moyenne, 2,26 ; intervalle de crédibilité à 95 %, -1,35 à 3,89), avec une inversion de cette différence observée au 18ème (différence moyenne, -1,90 ; intervalle de crédibilité à 95 % : -6,82 à 2,94). « Nos résultats ne soutiennent pas l'idée selon laquelle passer du TDF au TAF améliorerait le taux du débit de filtration glomérulaire (DFG) dans notre échantillon de patients assurés utilisant la Prep », ont noté les chercheurs-es. « Des études confirmatoires avec des cohortes plus importantes et un suivi plus long, ou des essais de passage ou de croisement randomisés, sont nécessaires pour confirmer nos conclusions », ont conclu les chercheurs-ses.

Dans un communiqué envoyé le 20 octobre 2021, Gilead avait fait part de sa décision de ne pas poursuivre sa demande de commercialisation du Descovy en traitement Prep dans l’Union Européenne. En France, le Descovy en Prep était officiellement autorisé à la vente depuis 2016, mais n’a jamais été commercialisé, faute d’accord sur son prix. Le laboratoire demandait un prix trop élevé selon les autorités sanitaires françaises. Dans son avis de juin 2017, la commission de transparence de la Haute autorité de santé (HAS) avait estimé que le Descovy n’apportait « pas d’amélioration du service médical rendu dans la stratégie de prise en charge des patients infectés par le VIH ».